Cosa sono gli “eventi sentinella” – Medmal WORDS
Secondo la definizione ministeriale, un evento sentinella è un evento avverso che causa morte o grave danno al paziente e che determina un perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario nazionale.
Cosa è esattamente un “evento sentinella”? E quali sono le 16 fattispecie individuate dal Ministero della Salute? Ce lo illustra l’Avv. Merika Carigi.
“MedMal WORDS | Le parole della responsabilità sanitaria” è un progetto divulgativo a cura di STUDIO LEGALE CHIARINI – Associazione Professionale.
INDICE SOMMARIO
- § 1. Introduzione all’evento sentinella e sua definizione
- § 2. L’evento sentinella in sanità
- § 3. Tipologie di eventi sentinella
- § 4. L’ osservatorio degli eventi sentinella e il “SIMES”
§ 1. Introduzione all’evento sentinella e sua definizione
Quando parliamo di eventi sentinella a cosa pensiamo?
Ci viene in mente un evento che mette in allerta, che accende una luce su un possibile rischio, un evento che ci può aiutare ad evitare qualcosa di peggiore.
La sentinella in effetti fa questo: è un soldato di guardia in uno spazio fisico ben delimitato, adibito alla custodia e protezione di persone e cose e quando queste sono in pericolo, il soldato si attiva per difenderle e metterle al sicuro.
In materia di sicurezza delle cure, l’evento sentinella ha una definizione specifica: è un accadimento di particolare gravità, tendenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente.
Ma può anche causare una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del sistema sanitario.
Parliamo quindi di eventi gravi non solo per il paziente, ma altresì per la tenuta del Servizio Sanitario Nazionale, che si basa anche sulla fiducia dei cittadini.
Basta, infatti, che si verifichi un solo evento sentinella per attivare tutte le indagini del caso, in modo da accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte della struttura sanitaria.
§ 2. L’evento sentinella in sanità
L’evento sentinella in sanità è quindi il nostro soldato.
La persona da custodire è il paziente, la cosa da difendere è la fiducia nel sistema.
L’evento sentinella, come un buon soldato, ci fa capire che qualcosa in quel reparto non è andato come avrebbe dovuto e che, pertanto, occorre attivarsi al più presto per fare in modo di ridurre il rischio che si ripeta di nuovo.
Può essere un fatto (una caduta) che causa un danno (la morte o una lesione seria) o può essere il danno stesso (il decesso della gestante durante il parto, che fortunatamente è un evento molto, molto raro).
Ad ogni modo, gli eventi sentinella sono considerati, per la loro gravità e il loro significato, un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti, con importanti ripercussioni sulle organizzazioni e sui professionisti sanitari, e anche con significativi risvolti risarcitori perché le vittime hanno diritto, il più delle volte, a una compensazione economica per il danno sofferto.
Hai bisogno di assistenza per un caso che costituisce “evento sentinella”?
§ 3. Tipologie di eventi sentinella
Ad oggi, il Ministero della Salute ha individuato 16 tipologie di eventi sentinella.
Tra questi, ad esempio: lo scambio di pazienti (e quindi l’intervento sul paziente sbagliato), oppure la procedura chirurgica sul lato o sull’organo sbagliato del paziente, o la morte derivata da errate terapie farmacologiche, il suicidio del paziente, o anche la violenza su un operatore sanitario.
Per completezza, questi sono i sedici eventi sentinella soggetti ad obbligo di segnalazione:
- Procedura in paziente sbagliato
- Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
- Errata procedura su paziente corretto
- Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
- Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
- Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
- Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
- Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
- Morte o grave danno per caduta di paziente
- Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
- Violenza su paziente
- Atti di violenza a danno di operatore
- Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
- Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
- Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
- Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
§ 4. L’ osservatorio degli eventi sentinella e il “SIMES”
A livello nazionale esiste un Osservatorio degli Eventi Sentinella, che opera attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (il cosiddetto S.I.M.E.S.), al quale è obbligatorio segnalare tutti gli eventi sentinella che accadono in una struttura.
Ma perché sono importanti queste segnalazioni?
Sono importanti perché il detto che si impara dai propri errori è sempre valido, soprattutto in sanità.
Questi eventi, infatti, non vanno solo segnalati, ma vanno altresì monitorati ed indagati, per comprenderne le cause e sviluppare un approccio nuovo alla gestione del rischio: l’errore capita, ma occorre lavorare per ridurne l’evenienza.
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