Come scegliere l’Ospedale nel quale curarsi o dove partorire

Cliniche e Ospedali: come valutarli

Com’è noto, un paziente che deve affrontare un intervento chirurgico o una madre che si avvicina al parto può scegliere la Struttura alla quale rivolgersi. In Italia, infatti, i cittadini sono liberi di decidere dove farsi curare o dove partorire, pur all’interno di alcuni limiti che derivano dai “tetti” e dagli “incentivi” che le Regioni assegnano ai singoli Ospedali, nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale.

La libertà di scelta del luogo di cura risponde fondamentalmente a due istanze: da un lato, si tratta di assicurare pari opportunità a tutti i cittadini, senza distinzioni geografiche, in linea con il principio di uguaglianza sancito dall’art. 3 della Costituzione; dall’altro lato, si suppone che la competizione tra Strutture possa incentivare il miglioramento dei processi di erogazione dei servizi sanitari, elevandone il livello di qualità.

Ma come scegliere l’Ospedale nel quale farsi curare? E come scegliere la Struttura o la Clinica dove partorire? Cerchiamo, in questo breve approfondimento, di fare un po’ di chiarezza e dare qualche indicazione utile ai pazienti che desiderano ottenere assistenza sanitaria senza restrizioni territoriali.


§ 1. L’indice di “mortalità trattabile” (e la sua limitata utilità)

Un primo dato che il paziente può prendere in considerazione al fine di scegliere l’Ospedale in cui farsi curare è quello relativo alla percentuale di cd. “mortalità trattabile“, che indica il numero dei pazienti deceduti per patologie che si sarebbero potute risolvere se fosse stata garantita una assistenza sanitaria adeguata.

Si tratta, dunque, di un indicatore molto suggestivo, perché descrive il rapporto che c’è tra la qualità dei servizi sanitari e la morte di un paziente. Infatti, ogni singolo caso di morte trattabile è un caso di morte evitabile, nel senso che il paziente sarebbe potuto sopravvivere se le prestazioni sanitarie somministrategli fossero state all’altezza delle aspettative. Pertanto, è un indice della mortalità direttamente riconducibile ai servizi sanitari (e alla loro scarsa qualità).

Tuttavia, il tasso di mortalità trattabile non offre ausilio concreto al paziente che abbia bisogno di decidere la Struttura Sanitaria alla quale rivolgersi, e potrebbe addirittura rivelarsi fuorviante. Ciò per almeno tre ordini di ragioni:

  1. innanzi tutto, perché le rilevazioni del tasso di mortalità trattabile avvengono su base territoriale, e per lo più attestano la situazione nelle singole Regioni italiane, ma non vengono divulgati -o, quantomeno, sono difficilmente accessibili- i dati sull’indice di mortalità evitabile di una specifica Struttura Sanitaria (come accade, ad esempio, anche per i dati sulle infezioni ospedaliere);
  2. inoltre, perché l’indice risente della mortalità intrinsecamente correlata ad alcune patologie (perciò è fisiologico che alcune Strutture abbiano un tasso più alto perché curano patologie che presentano ab initio un maggior rischio di mortalità);
  3. infine, e soprattutto, perché una Struttura migliore tende ad attrarre -a parità di patologia- i casi più gravi o più difficili da risolvere, vuoi perché sono i pazienti stessi (o i loro familiari) a preferirla, vuoi perché altre Strutture non sono in condizione di accoglierli; questo può comportare, paradossalmente, che la Struttura più esperta e/o attrezzata presenti tassi di mortalità relativamente elevati, ad onta della competenza con la quale opera e della correttezza con cui gestisce i casi clinici.

§ 2. Il progetto “DoveSalute” del Ministero della Salute

Virtualmente utile, al fine di scegliere un Ospedale al quale rivolgersi, si sarebbe potuto rivelare il progetto inaugurato alcuni anni or sono dal Ministero della Salute e finalizzato -si legge ancora sul relativo sito web– a “rendere la sanità italiana sempre più trasparente, grazie alle opportunità di condivisione offerte dalla rete“.

L’iniziativa avrebbe dovuto consentire agli utenti di trovare i contatti delle principali Strutture italiane, nonché le informazioni sui dipartimenti, le specializzazioni, i servizi e le facilitazioni offerte.
Inoltre, un sistema di recensioni -teoricamente supervisionato dallo stesso Ministero- avrebbe dovuto mettere a disposizione dei potenziali utenti una serie di giudizi sulla Struttura (auspicabilmente espressi da altri pazienti, o almeno da visitatori della stessa), in merito a profili invero non dirimenti circa l’effettiva qualità dei servizi erogati, come la pulizia, la qualità dei pasti, il rispetto della privacy sanitaria, la chiarezza delle informazioni, la disponibilità e la gentilezza del personale.

Sennonché, a più di cinque anni dalla fase di avvio, il progetto “DoveSalute” (www.dovesalute.gov.it) non è ancora entrato a pieno regime. A tutt’oggi, risultano censiti soltanto 44 I.R.C.C.S. (Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico), con le 65 sedi operative ad essi riferibili. I dati pubblicati, ancorché dichiarati “in continuo aggiornamento per segnalare ai cittadini il maggior numero possibile di Strutture sanitarie pubbliche e private a disposizione presenti in Italia“, sono in realtà fermi all’anno 2015.
Il criterio dei giudizi lasciati dall’utenza non sembra, in ogni caso, rappresentare valido ausilio alla selezione qualitativa delle Strutture: metodi invalsi nel settore alberghiero o della ristorazione non sono, evidentemente, esportabili sic et simpliciter in ambito di assistenza ospedaliera. Del resto, studi scientifici hanno dimostrato che non esiste diretta correlazione tra l’esito positivo di un intervento e la soddisfazione del paziente (che spesso resta più impressionato dalle apparenze o dai servizi -per l’appunto- alberghieri, piuttosto che dalla effettiva competenza della Clinica che lo ha trattato).

§ 3. Il portale (privato) “Dove e Come Mi Curo”

Senz’altro meglio progettato, aggiornato e fruibile è il motore di ricerca disponibile all’indirizzo www.doveecomemicuro.it, attivato nel 2013 e tuttora gestito da una società di capitali privata. Si tratta di un portale, già definito da un organo di stampa come la “guida Michelin della salute“, obiettivamente utile al fine di cercare, confrontare e, quindi, scegliere, la Struttura -pubblica o privata- più adatta per le esigenze di cura e, più in generale, per i problemi sanitari di un paziente.

In estrema sintesi, “Dove e Come Mi Curo” contiene un archivio piuttosto completo delle Strutture Sanitarie pubbliche e private convenzionate con il S.S.N. presenti in Italia.
Offre, inoltre, un intuitivo sistema di ricerca degli Ospedali che erogano una determinata prestazione sanitaria o che effettuano uno specifico intervento chirurgico.
Consente, infine, di valutare il livello qualitativo della Struttura sulla base di una serie di indicatori provenienti da fonti pubbliche (come il Ministero della Salute, l’AGENAS, l’ISTAT, l’Istituto Superiore di Sanità) o private qualificate (come le certificazioni provenienti da fonti scientifiche accreditate), offrendo anche una classifica delle Strutture, che può essere rielaborata ed ordinata sulla base di vari filtri e criteri.

Questo portale rappresenta, dunque, un supporto informativo di indubbia utilità per i cittadini che abbiano necessità di scegliere l’Ospedale nel quale curarsi, o per le donne che debbano decidere dove affrontare l’esperienza del parto. Il servizio è, peraltro, del tutto gratuito, ed il sito web non contiene inserzioni pubblicitarie (palesi).
Il che, in realtà, può suscitare qualche legittima perplessità, per il fatto che a possedere e gestire il servizio è pur sempre una società a responsabilità limitata, ontologicamente finalizzata alla produzione di reddito. Pertanto, nell’ottica di quella stessa trasparenza che il portale vuole contribuire a diffondere, sarebbe senz’altro apprezzabile maggiore chiarezza circa gli interessi che il progetto complessivamente persegue, ferma restando l’amara constatazione –a suo tempo espressa anche da fonti istituzionali– che ancora una volta si demanda ad un soggetto privato lo svolgimento di un ruolo (informativo) che lo Stato non è, evidentemente, in condizione di assolvere adeguatamente.

Dubbi su come scegliere l’Ospedale nel quale curarti
o come scegliere la Clinica dove partorire?

§ 4. I parametri di scelta del migliore Ospedale per il parto

Ad esempio, per scegliere i migliori Ospedali dove partorire, il portale “Dove e Come Mi Curo” utilizza i seguenti indicatori di riferimento:

Volume annuo di parti
Si intende il numero di parti -naturali o cesarei- che vengono eseguiti ogni anno in una Struttura Ospedaliera. Più elevato è il numero dei parti, maggiore sarà l’esperienza della Struttura e, auspicabilmente, la sicurezza delle cure prestate (si stima che non si dovrebbe scendere al di sotto dei 500 parti annuali, al fine di minimizzare il rischio di danni da parto).

Proporzione di parti con taglio cesareo primario
Si intende il numero di parti cesarei primari rispetto al totale dei parti effettuati (naturali e cesarei). Il cesareo può esporre la mamma ed il bambino a rischi aggiuntivi rispetto al parto naturale, perciò non dovrebbe essere eseguito senza una effettiva indicazione. Un volume basso di parti cesarei primari può essere segno che i sanitari hanno effettuato una scelta appropriata, in quanto adeguata alla effettiva condizione della partoriente.

Proporzione di complicanze durante il parto (naturale o cesareo) e il puerperio
Si intende il numero di madri che hanno manifestato una o più complicanze gravi entro i 42 giorni successivi al parto. Più basso è questo numero, più elevate sono verosimilmente qualità e sicurezza delle prestazioni ostetriche erogate (benché le complicanze materne gravi siano sempre più rare nei paesi avanzati, si stima che circa la metà delle morti materne sarebbe evitabile con standard assistenziali adeguati).

Le prime 5 Strutture Ospedaliere in Italia (per volume annuo di parti) risultano essere:

  1. l’Ospedale Sant’Anna di Torino;
  2. l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano;
  3. l’Ospedale San Pietro Fatebenefratelli di Roma;
  4. l’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo;
  5. il Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma.

§ 5. Il Programma Nazionale Esiti dell’AGENAS

La fonte più attendibile di dati sulle perfomances sanitarie nazionali resta, comunque, il “Programma Nazionale Esiti” (PNE) sviluppato a partire dal 2013 dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) su incarico del Ministero della Salute. Ogni anno, un gruppo di esperti raccoglie e rielabora le informazioni ricavabili dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO), che “fotografano” la situazione di tutti i pazienti dimessi da un istituto di ricovero pubblico e privato sul territorio nazionale.
Ne risulta, dunque, un imponente strumento di monitoraggio dell’efficacia, della sicurezza e dell’adeguatezza delle cure somministrate dal S.S.N., basato -nell’ultima edizione disponibile (2018)- su 175 indicatori di riferimento.

Pur non producendo “classifiche, graduatorie o pagelle”, come avverte doverosamente AGENAS, il PNE offre un’autorevole valutazione comparativa tra Aziende Sanitarie ed Ospedali (pubblici o privati accreditati).
Non si tratta, però, di un ausilio maneggevole per il cittadino privato che debba scegliere l’Ospedale nel quale curarsi, a causa dell’estrema difficoltà di individuare ed interpretare i dati rilevanti per la propria condizione di salute, pur (quasi) integralmente accessibili previa registrazione al portale.
Il programma conserva, pertanto, il ruolo primario di audit clinico e organizzativo, con l’obiettivo di contribuire al miglioramento dell’efficacia e dell’equità nel Servizio Sanitario Nazionale.

Ad ogni modo, dall’analisi dell’ultimo PNE, emerge che molte, troppe Strutture presentano volumi per alcuni interventi (anche importanti e diffusi, come la chirurgia per il tumore dello stomaco e del polmone, o la protesi di ginocchio o di anca) inferiori al limite minimo raccomandato dal D.M. 02/04/2015, n. 70 (recante “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”).
Inoltre, si conferma come la qualità delle prestazioni sanitarie sia direttamente collegata all’aspetto organizzativo: le rilevazioni documentano un significativo miglioramento degli esiti dell’attività sanitaria nelle realtà in cui l’offerta è stata riorganizzata in rete tra Presidi Ospedalieri. Dunque, le Strutture che riescono a gestire al meglio la forza lavoro, specie in tempi di diffusa carenza del personale sanitario, e ad utilizzare con più efficienza le proprie dotazioni strumentali, sono anche quelle che garantiscono il maggior grado di quella “sicurezza delle cure” auspicata dalla legge Gelli Bianco.

§ 6. La pubblicazione dei dati sui risarcimenti ai sensi dell’art. 4, comma 3, legge n. 24/2017

La stessa legge Gelli, che menzionavamo in fine del precedente paragrafo, ha invero previsto che:

Le strutture sanitarie pubbliche e private rendono disponibili, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio, verificati nell’ambito dell’esercizio della funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management) […]

(Art. 4, comma 3, legge n. 24/2017)

Si tratta, in realtà, di un dato poco significativo per valutare l’effettiva competenza ed efficienza di una Struttura Sanitaria.

Innanzi tutto, la norma è una tipica lex imperfecta, che impone un obbligo senza prevedere sanzioni per il caso di inosservanza, perciò non tutte le Aziende Sanitarie hanno ottemperato. In particolare, mentre alcune Aziende pubbliche hanno provveduto alla pubblicazione dei dati, più o meno aggregati, tra le Aziende private si rileva un diffuso ritardo nell’adempimento.

Inoltre, nella maggior parte dei casi viene indicato il mero importo totale dei risarcimenti erogati nell’anno di riferimento, senza ulteriori specificazioni sul numero dei sinistri trattati, sul rapporto tra quelli definiti con e senza risarcimento, sull’entità di ciascuno, sul relativo anno di apertura, sulla percentuale di quelli risolti in via transattiva rispetto a quelli oggetto di decisione giudiziale. Informazioni, queste, che sarebbero assai rilevanti per comprendere davvero la sinistrosità di un Ospedale e per giudicare la correttezza con cui le domande risarcitorie vengono gestite.

Infine, paradossalmente, potrebbero apparire più efficienti le Strutture Sanitarie (e ve ne sono) che, con negligenza, trascurano di affrontare i sinistri in sede stragiudiziale, preferendo attendere per la liquidazione i tempi -notoriamente non celeri- della giustizia italiana.
Queste si troveranno, sì, esposte al rischio di affrontare maggiori oneri in futuro, quando saranno davanti ad un provvedimento giudiziale, ma sembreranno, almeno nei primi periodi di questo particolare “monitoraggio”, più virtuose rispetto alle Aziende che, correttamente, siano state celeri nella valutazione e nel riconoscimento di eventuali colpe, ed abbiano pagato un risarcimento danni da “malasanità” -senz’altro inferiore a quello che avrebbe liquidato un Giudice- in via transattiva ed ante causam.

§ 7. Riflessioni conclusive sui criteri da tener presenti per scegliere un Ospedale o una Clinica

E’ chiaro che, in alcune condizioni estreme, non c’è alcuna libertà decisionale: quando è in corso un processo patologico che impone un intervento terapeutico tempestivo, ovvero quando esiste un immediato pericolo di vita, non resta che affidarsi alla rete dell’emergenza-urgenza e confidare nel suo corretto funzionamento.

Ma negli altri casi, in cui il ricovero ospedaliero, l’intervento chirurgico o il parto possono essere programmati, sappiamo bene che è sempre un momento difficile quello in cui si deve scegliere l’Ospedale nel quale farsi curare oppure la Clinica dove partorire.

Premessa la doverosa constatazione dell’ottimo livello medio di qualità dei servizi sanitari assicurati dal nostro S.S.N., e ribadito che la nostra breve disamina non ha -naturalmente- alcuna pretesa di scientificità né di esaustività, cerchiamo allora di fare qualche riflessione conclusiva in via di sintesi.

A) Guarda il volume degli interventi
Il primo parametro da prendere in considerazione è senz’altro il volume di interventi analoghi a quello che ci riguarda, che vengono praticati presso la Struttura Ospedaliera alla quale vogliamo rivolgerci. Infatti, tutti i dati convergono nell’indicare che c’è un rapporto diretto tra numero delle prestazioni sanitarie fornite e qualità dei risultati.

B) Affidati alla competenza del Medico
Il secondo aspetto che ci sentiamo di suggerire è quello che attiene all’affidabilità dell’Operatore Sanitario e/o della sua équipe. Come in tutti gli ambiti professionali, anche per il Medico l’abilità può fare la differenza (anche se spesso è inversamente proporzionale alla sua disponibilità). Cerchiamo quindi di affidarci a un Medico del quale ci sia stata confermata l’esperienza e la competenza, a condizione che le fonti di informazione a cui abbiamo attinto siano qualificate ed imparziali, e che ci venga assicurato che il primo operatore dell’intervento chirurgico sarà poi, effettivamente, quello che abbiamo scelto.

C) Privilegia la Struttura meglio organizzata
In caso di conflitto tra i profili sub A e B, meglio privilegiare l’efficienza organizzativa della Struttura rispetto alla “fama” dell’Operatore Sanitario. Questo perché la valutazione del Medico è spesso influenzata dal livello dell’Ospedale in cui lavora e perché, in ogni caso, un Medico bravo è in condizione di lavorare meglio se l’organizzazione attorno a lui funziona correttamente.

D) Evita i periodi festivi
Vogliamo infine aggiungere un suggerimento piuttosto empirico: se possibile, è opportuno evitare di programmare un intervento o un ricovero in periodo prossimo alle festività. La statistica insegna, e la pratica purtroppo conferma, che proprio in questi momenti dell’anno, complice la minor presenza del personale e il relativo allentamento della concentrazione, aumenta il rischio di eventi avversi in sanità.

Come scriveva Lev Tolstoj nel suo mirabile Guerra e Pace:

Nessuna malattia da cui sia colpito un essere vivente può essere nota, poiché ogni uomo ha le sue specificità e soffre sempre di una infermità particolare e sua, nuova, complicata, sconosciuta alla medicina“.

Sono passati più di 150 anni da allora, ma resta incontestabile che ogni vicenda clinica presenti una sua “irripetibile unicità”. In questo senso, dunque, la libertà di scelta dell’Ospedale dove farsi curare promuove la condivisione del percorso terapeutico, tutelando nel contempo la salute e la dignità del paziente, e superando definitivamente l’antica impostazione paternalistica dell’attività sanitaria.