Come richiedere la cartella clinica: guida completa con fac-simile

Ultimo Aggiornamento 13 Dicembre 2024

La cartella clinica è un documento sanitario fondamentale che raccoglie tutte le informazioni relative al percorso di cura di un paziente. Può riguardare un ricovero ospedaliero, ma anche visite specialistiche o trattamenti ambulatoriali. Questo fascicolo contiene una dettagliata registrazione di tutti gli atti medici e infermieristici compiuti dalla diagnosi di accesso fino alle dimissioni.

La cartella clinica non è un semplice promemoria delle cure prestate. Si tratta di un documento ufficiale con un elevato valore legale, che può essere utilizzato come prova in eventuali contenziosi per responsabilità medica.

Dopo la dimissione, il paziente può richiedere una copia della propria cartella clinica per diversi motivi: per proseguire le cure a domicilio o in un’altra struttura, per avere chiarimenti su quanto è stato fatto durante il ricovero o anche per valutare la presenza di eventuali errori che potrebbero dare luogo a una richiesta di risarcimento.

In questa guida risponderemo alle domande più comuni riguardo a questo fondamentale documento sanitario, in particolare:

• Chi può richiedere la cartella clinica.
• Come preparare la richiesta e quali documenti allegare.
• Come inviare la richiesta.

Metteremo a disposizione anche un fac-simile di richiesta della cartella per aiutarti a compilare tutto in modo preciso, evitando errori.

Conoscere il valore della cartella clinica e le corrette procedure per ottenerla è importante per tutti, pazienti e operatori sanitari.

§ 1. Cos’è la cartella clinica

La cartella clinica è un documento sanitario fondamentale che registra tutto il percorso di cura di un paziente durante un ricovero. Contiene informazioni dettagliate su:

• la diagnosi d’accesso.
• l’anamnesi.
• le analisi effettuate (e relativi risultati).
• gli esami strumentali eseguiti (e relativi referti).
• le consulenze specialistiche.
• le terapie e gli eventuali interventi chirurgici praticati.
• e, infine, la lettera di dimissione.

Ogni atto medico e infermieristico viene annotato con precisione, rendendo la cartella clinica una risorsa indispensabile per il paziente e per i professionisti sanitari.

La compilazione della cartella clinica è affidata al medico curante, che deve riportare in modo accurato ogni informazione relativa al ricovero. Parte integrante del fascicolo è anche la cartella infermieristica, redatta dal personale infermieristico per documentare le attività assistenziali. Questo fa della cartella clinica una sorta di “verbale ufficiale” del ricovero, con un valore non solo sanitario ma anche legale.

Infatti, la cartella clinica non è un semplice registro: si tratta di un documento ufficiale con un alto valore probatorio, utilizzabile in caso di contenziosi per responsabilità medica. Per questo motivo, deve essere compilata con la massima accuratezza e conservata secondo precise norme di legge.

Dopo la dimissione, il paziente può richiedere una copia della cartella clinica per diversi motivi:

• Proseguire le cure in un’altra struttura o a domicilio.
• Ottenere chiarimenti sulle procedure e i trattamenti ricevuti.

Valutare se ci sono stati errori che potrebbero giustificare una richiesta di risarcimento danni.

§ 1.1 Cartella clinica e Fascicolo Sanitario Elettronico: facciamo chiarezza

Attenzione a non confondere la cartella clinica con il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE). Sebbene entrambi siano strumenti essenziali per la gestione della nostra salute, si tratta di due documenti ben distinti.

La cartella clinica, come abbiamo visto, si riferisce a un singolo episodio di ricovero e contiene esclusivamente i dati raccolti durante quella specifica degenza. Il Fascicolo Sanitario Elettronico, invece, è un vero e proprio “archivio digitale” che raccoglie tutta la nostra storia sanitaria: visite ambulatoriali, prescrizioni, referti, e molto altro ancora. Questo prezioso strumento può essere consultato online attraverso portali dedicati, spesso utilizzando il Sistema Pubblico di Identità Digitale (SPID).

Conoscere la differenza tra questi due documenti è fondamentale per sapere cosa richiedere in base alle nostre esigenze specifiche. Mentre la cartella clinica ci offre una “fotografia” dettagliata di un singolo ricovero, il Fascicolo Sanitario Elettronico ci permette di avere una visione completa e a lungo termine del nostro stato di salute.

§ 2. Chi può fare richiesta della cartella clinica?

Come prevede anche la carta europea dei diritti del malato, ogni paziente ha diritto di accedere direttamente alla sua cartella clinica e a tutta la sua documentazione sanitaria. Può richiederne una copia, esaminare il contenuto e, se necessario, chiedere la correzione di eventuali errori presenti.

La legge prevede che la cartella clinica possa essere richiesta non solo dal paziente, ma anche da altri soggetti autorizzati, a seconda dei casi:

• Il paziente stesso, che ha diritto di accesso diretto.
• I familiari o delegati, con delega scritta e firmata.
• I genitori nel caso di pazienti minori.
• Gli eredi in caso di decesso del paziente, previa presentazione di idonea documentazione che attesti il grado di parentela e lo status di successori.

In situazioni particolari, come per le indagini sul parto, può essere necessario richiedere la cartella clinica di più soggetti, ad esempio madre e figlio.

§ 2.1 Come richiedere la cartella clinica

Le strutture sanitarie mettono a disposizione diverse modalità per richiedere la cartella clinica, rendendo possibile scegliere l’opzione più comoda in base alle esigenze personali. Tuttavia, la procedura può variare a seconda che il paziente sia ancora ricoverato, in fase di dimissione o già dimesso.

Se il paziente è ancora ricoverato o in fase di dimissione, la richiesta può essere presentata presso il punto di accettazione del reparto di degenza. In caso di paziente già dimesso, invece, la documentazione deve essere inoltrata al CUP (Centro Unico Prenotazioni) o all’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera.

Le principali modalità di invio includono:

• Accesso diretto agli sportelli dell’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura.
• Richiesta online tramite SPID o PEC (Posta Elettronica Certificata).
• Invio postale, allegando tutta la documentazione necessaria.

Grazie al Decreto Semplificazioni del 2012 (d.l. 09/12/2012, n. 5, art. 47 bis), molte strutture consentono di gestire la richiesta in formato digitale, con l’opzione di ricevere la cartella clinica in forma elettronica, integrata nel Fascicolo Sanitario Elettronico.

§ 2.2 Documenti necessari

Per ottenere la cartella clinica, è fondamentale fornire i documenti richiesti, che devono essere completi e corretti per evitare ritardi. Ecco cosa serve:

• Modulo ufficiale della struttura sanitaria, da compilare in ogni sua parte. Il modulo può essere scaricato dal sito dell’ospedale o richiesto direttamente presso gli sportelli;
• Dati del paziente, inclusi:
  • Nome e cognome.
  • Periodo di ricovero.
  • Reparto di degenza.
• Copia del documento d’identità del richiedente (paziente o delegato);
• Delega firmata, se la richiesta viene presentata da un terzo, e relativa documentazione:
  • Autocertificazione o certificato che attesti lo status di successore, nel caso di richiesta da parte di un erede.
  • Autocertificazione o certificato che attesti il grado di parentela o altre certificazioni richieste.
• Indirizzo e-mail o di recapito postale, per ricevere la copia in formato elettronico;
• Documentazione di pagamento, che attesti l’avvenuto versamento delle spese di riproduzione richieste.

§ 2.3 Quanto costa la richiesta?

Il costo varia in base alla struttura sanitaria. In genere, si aggira intorno ai 20-30 euro per una copia cartacea (in  pdf) di dimensioni medie. Eventuali spese aggiuntive possono riguardare la spedizione o l’elaborazione di copie digitali.

Va detto che, sebbene le strutture chiedano sempre il pagamento di tali spese, la prima copia della cartella clinica dovrebbe sempre essere fornita gratuitamente, in formato integrale e senza dover addurre alcuna giustificazione. Così ha infatti stabilito un importante provvedimento della Corte di Giustizia dell’Unione Europea (sentenza del 26/10/2023, EU 2023:811, C-307/22). Questo principio si dovrebbe pertanto applicare in tutti gli Stati membri, inclusa l’Italia.

§ 2.4 Tempi di rilascio della cartella clinica

Secondo la Legge Gelli (art. 4), la cartella clinica deve essere rilasciata entro 7 giorni lavorativi dalla richiesta, con la possibilità di integrare eventuali documenti mancanti entro un massimo di 30 giorni. Questo consente di avere tempi certi e di garantire al paziente un accesso rapido e completo ai propri dati.

§ 3. Fac-simile richiesta cartella clinica

Per agevolare il processo di richiesta della cartella clinica, mettiamo a disposizione un fac-simile che puoi utilizzare come guida nella preparazione della documentazione necessaria. Questo modello è stato elaborato per garantirti una compilazione chiara e precisa, riducendo al minimo il rischio di errori o ritardi.

In particolare, il fac-simile può essere utilizzato quando la struttura sanitaria ritarda il rilascio della documentazione o frappone resistenze ingiustificate, consentendoti di far valere i tuoi diritti in maniera formale e conforme alla normativa vigente. Seguendo le istruzioni riportate, potrai presentare una richiesta completa e assicurarti di ottenere la documentazione sanitaria nei tempi previsti dalla legge.

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§ 4. Cosa fare in caso di problemi con la richiesta della cartella clinica

Richiedere la cartella clinica è un diritto del paziente, ma a volte si possono incontrare ostacoli burocratici che rendono difficile ottenerla. Se la struttura sanitaria non rispetta i tempi previsti dalla legge o rifiuta di consegnare la documentazione, è importante sapere come tutelarsi.

Innanzitutto, è fondamentale presentare una richiesta completa e corretta, allegando tutti i documenti necessari e compilando i moduli in modo chiaro e leggibile. In caso di richiesta da parte di eredi o delegati, è essenziale fornire anche le certificazioni richieste, come l’autocertificazione del grado di parentela o la delega firmata.

Se, nonostante una richiesta adeguata, la cartella clinica non viene consegnata entro i tempi previsti, la prima cosa da fare è inviare un sollecito formale alla struttura sanitaria. È consigliabile utilizzare mezzi che attestino l’avvenuta ricezione, come la PEC o la raccomandata con ricevuta di ritorno.

Qualora il sollecito non fosse sufficiente e la struttura continui a ritardare o rifiutare la consegna senza valide motivazioni, è possibile ricorrere all’autorità giudiziaria. Il paziente può infatti sporgere una denuncia per omissione di atti d’ufficio (art. 328 c.p.) contro i responsabili della struttura sanitaria. Si tratta di un reato che si configura quando il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio rifiuta indebitamente o ritarda un atto del suo ufficio che deve essere compiuto senza ritardo.

È importante sottolineare che la legge tutela il diritto del paziente ad accedere alla propria documentazione sanitaria, e la struttura ha l’obbligo di consegnarla nei tempi e nei modi previsti. In caso di problemi, quindi, non esitare a far valere i tuoi diritti, ricorrendo se necessario alle vie legali.

§ 4.1 Informarsi presso la struttura di riferimento sulla procedura di rilascio della cartella clinica

Richiedere la cartella clinica è un procedimento regolato da norme generali, ma ogni ospedale può adottare modalità operative specifiche. Per questo, prima di avviare la richiesta, è sempre consigliabile consultare il sito web della struttura sanitaria dove si è stati ricoverati. Molti ospedali dedicano una sezione apposita con tutte le informazioni utili, come il modulo da scaricare, le modalità di invio e i contatti dell’ufficio competente.

Se le informazioni online non sono disponibili o non sono chiare, è utile contattare direttamente il centralino della struttura sanitaria. Il personale potrà fornire i dettagli necessari e metterti in contatto con l’ufficio che gestisce le richieste di cartelle cliniche. Questo passaggio ti aiuterà a evitare errori e a ottenere tutte le indicazioni per completare la procedura correttamente.

§ 4.2 Cartella clinica: conservazione e responsabilità

Ogni operatore sanitario ha il dovere di annotare in cartella le attività che ha compiuto o gli accertamenti che ha effettuato. Al contrario, la responsabilità di vigilare sulla corretta compilazione e conservazione della cartella è in capo al direttore dell’unità operativa o del reparto.

Una volta che il paziente viene dimesso, la cartella viene archiviata e la sua preservazione diventa una responsabilità della direzione sanitaria della struttura.

Tra l’altro, la normativa prevede che le cartelle cliniche, insieme ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, cioè per sempre, perché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario.

La cartella clinica non è modificabile a posteriori e quello che è stato scritto non può essere cancellato.

Dal 2012, grazie al Decreto Semplificazioni (decreto legge 09/02/2012, n. 5), è stata introdotta la Cartella Clinica Digitale, ma ancora oggi è poco diffusa, purtroppo.

Con una cartella elettronica funzionante le informazioni potrebbero essere aggiornate in tempo reale e si potrebbe migliorare in modo significativo l’assistenza dei pazienti, la conoscibilità dei dati sanitari che li riguardano e la sicurezza dei percorsi di cure ospedaliere.

Oggi invece, in buona parte delle strutture, si viaggia ancora sulla carta…

§ 4.3 Cosa succede quando la cartella è compilata in modo scorretto?

Se la cartella viene compilata in modo non corretto, possono emergere profili di responsabilità civile per la struttura, ma anche per i medici!

La compilazione incompleta potrebbe comportare per il medico ospedaliero l’accusa di omissione d’atti d’ufficio.
Per dichiarazioni false, si rischia l’accusa di falso ideologico.
E per una correzione a posteriori, quella di falso materiale.

Ricordiamoci che la cartella clinica ha il valore di prova legale, quindi può essere confutata solo con uno speciale procedimento che si chiama “querela di falso” (ma questo vale solo per la parte che riguarda i fatti e le attività dichiarate, non per le diagnosi o le valutazioni mediche, che sono, naturalmente, sempre opinabili).

Compilare male una cartella clinica è una violazione della diligenza professionale imposta dall’art. 1176, comma 2, del codice civile.

Ma, soprattutto, dati mancanti, informazioni lacunose o, peggio, cancellature e correzioni possono essere indizio di un errore sanitario.

Nella prassi giudiziale sono molti i casi in cui cartelle cliniche non compilate in modo corretto o non aggiornate in tempo reale, quando si verificano danni a carico del paziente ricoverato, vengono considerate figure sintomatiche suggestive di malpractice medica.

Per questo una cartella clinica scritta o tenuta male può dar luogo a molte preoccupazioni in caso di contenzioso medico-legale, ed è quindi un fattore di rischio clinico di cui le aziende dovrebbero tenere ben conto.