La colecistectomia è un intervento chirurgico molto frequente, che consiste nell’asportazione della cistifellea. Nella maggior parte dei casi viene eseguita in presenza di calcoli biliari che provocano dolore, infiammazione o altre complicanze.
Si tratta di una procedura consolidata, che generalmente si conclude senza conseguenze rilevanti. Come ogni intervento chirurgico, tuttavia, non è priva di rischi. Alcune complicanze possono verificarsi anche quando il chirurgo opera correttamente e nel rispetto delle regole della professione.
Quando le conseguenze sono gravi, il paziente o i suoi familiari possono domandarsi se vi sia stato un errore medico. È però importante chiarire che un esito negativo non dimostra, da solo, una responsabilità sanitaria.
Esistono, infatti, complicanze inevitabili anche in presenza di una condotta diligente. In altri casi, invece, il danno può dipendere da un errore commesso durante l’intervento, da un ritardo nella diagnosi della complicanza o da una gestione post-operatoria non adeguata.
Per distinguere una complicanza non imputabile da un possibile caso di malasanità è necessario esaminare con attenzione la documentazione clinica, il verbale operatorio, gli esami eseguiti e l’andamento del decorso post-operatorio.
Solo una valutazione condotta con il supporto di un medico legale e di specialisti nella disciplina interessata può chiarire se la condotta sanitaria sia stata corretta e se vi siano i presupposti per ottenere un risarcimento.
INDICE SOMMARIO
§ 1. Colecistectomia: che cos’è e quando viene eseguita
La cistifellea, chiamata anche colecisti, è un piccolo organo situato sotto il fegato. La sua funzione è raccogliere la bile prodotta dal fegato e rilasciarla nell’intestino durante la digestione.
Quando all’interno della cistifellea si formano dei calcoli biliari, possono comparire dolore, infiammazione e altre complicanze. In questi casi può essere indicata la colecistectomia, ossia l’intervento chirurgico di asportazione della cistifellea.
L’operazione può essere eseguita principalmente con due tecniche.
- La colecistectomia laparoscopica viene effettuata attraverso piccole incisioni nell’addome, nelle quali sono introdotti una telecamera e gli strumenti chirurgici. Rappresenta oggi la tecnica più utilizzata perché è meno invasiva e, generalmente, consente tempi di recupero più brevi.
- La colecistectomia laparotomica, invece, richiede un’incisione più ampia della parete addominale. Può essere necessaria nei casi più complessi oppure quando, nel corso di un intervento iniziato in laparoscopia, il chirurgo ritenga opportuno procedere alla conversione a cielo aperto.
La diffusione della tecnica laparoscopica ha ridotto l’invasività dell’intervento, ma ha reso particolarmente delicata l’identificazione delle strutture anatomiche. Il chirurgo, infatti, opera osservando il campo attraverso una telecamera e deve distinguere con precisione la colecisti, i dotti biliari e i vasi sanguigni circostanti.
Un’errata identificazione di queste strutture può provocare lesioni anche gravi.
§ 2. Come si esegue la colecistectomia e dove possono verificarsi gli errori
Durante la colecistectomia, prima di rimuovere la cistifellea, il chirurgo deve identificare, isolare e chiudere due strutture:
- il dotto cistico, che collega la colecisti alla via biliare principale;
- l’arteria cistica, che porta il sangue alla cistifellea.
La loro corretta identificazione rappresenta uno dei momenti più delicati dell’intervento.
§ 2.1 Il triangolo epatocistico: la corretta identificazione delle strutture anatomiche
La regione anatomica in cui si svolge questa fase dell’intervento è il triangolo epatocistico, spesso indicato nella pratica chirurgica anche come triangolo di Calot. È delimitato dal dotto cistico, dal dotto epatico comune e dal margine inferiore del fegato.
Riconoscere con precisione questa area è essenziale per eseguire una dissezione sicura. Una ricostruzione errata dell’anatomia può infatti portare il chirurgo a confondere il dotto cistico con una struttura della via biliare principale, provocando lesioni anche gravi.
Il rischio aumenta quando i tessuti sono modificati dall’infiammazione, come può accadere in presenza di una colecistite acuta o negli interventi eseguiti in urgenza. In queste situazioni, edema, aderenze e alterazioni anatomiche possono rendere più difficile distinguere correttamente i punti di riferimento.
Le lesioni delle vie biliari possono comportare conseguenze rilevanti: necessità di nuovi interventi chirurgici, infezioni, stenosi dei dotti, compromissione della funzionalità epatica e, nei casi più gravi, pericolo per la vita del paziente.
§ 2.2 La Critical View of Safety: una tecnica per prevenire le lesioni biliari
Per ridurre il rischio di un’errata identificazione anatomica, nella chirurgia laparoscopica viene utilizzata la Critical View of Safety, una tecnica descritta da Steven M. Strasberg.
Prima di recidere qualsiasi struttura, il chirurgo deve liberare il triangolo epatocistico dal tessuto fibroadiposo, separare la porzione inferiore della colecisti dal letto epatico e verificare che nella colecisti entrino due e soltanto due strutture: il dotto cistico e l’arteria cistica. Solo dopo aver ottenuto questa configurazione può procedere alla loro chiusura e sezione.
La Critical View of Safety (CVS) rappresenta uno dei principali criteri tecnici impiegati per prevenire le lesioni delle vie biliari. La sua corretta applicazione, valutata insieme alle condizioni anatomiche, al grado di infiammazione e alle difficoltà incontrate durante l’intervento, può assumere rilievo nell’analisi medico-legale della condotta chirurgica.
Quando non è possibile ottenere la Critical View of Safety o definire con sufficiente certezza l’anatomia, il chirurgo deve evitare di proseguire una dissezione potenzialmente pericolosa e valutare strategie alternative appropriate alle circostanze.
§ 3. Le principali complicanze della colecistectomia
Le complicanze della colecistectomia possono avere natura e gravità molto diverse. Alcune si risolvono con un trattamento aggiuntivo; altre possono richiedere un nuovo intervento e, nei casi più gravi, compromettere seriamente la salute del paziente.
Tra le complicanze più rilevanti rientrano le lesioni delle vie biliari, le emorragie, le infezioni, le lesioni degli organi vicini e la presenza di calcoli residui nella via biliare.
La comparsa di una di queste complicanze, tuttavia, non dimostra automaticamente che sia stato commesso un errore medico. Per stabilire se vi sia una responsabilità sanitaria occorre ricostruire come è stato eseguito l’intervento e come è stato gestito il decorso post-operatorio.
§ 3.1 Lesioni delle vie biliari
Le lesioni delle vie biliari si verificano quando, durante la dissezione, viene danneggiato il dotto biliare principale o uno dei dotti epatici, strutture che devono essere preservate.
La lesione può determinare una fuoriuscita di bile nell’addome oppure l’ostruzione della via biliare, con possibile comparsa di:
- dolore;
- ittero;
- infezioni;
- alterazione della funzionalità epatica;
- necessità di ulteriori procedure o interventi chirurgici.
Per descrivere l’estensione del danno viene spesso utilizzata la classificazione di Strasberg, che comprende sia le perdite biliari più contenute sia le lesioni più gravi, caratterizzate dall’interruzione dei dotti epatici.
Una lesione biliare può verificarsi anche in presenza di una condotta corretta, soprattutto quando l’anatomia è alterata da infiammazione, aderenze o varianti anatomiche.
Un possibile profilo di responsabilità emerge, invece, quando la lesione deriva da una mancata identificazione delle strutture prima della loro sezione. È il caso, ad esempio, in cui il coledoco venga scambiato per il dotto cistico e reciso.
Anche la mancata adozione di una strategia alternativa, quando non è possibile ottenere una visione anatomica sicura, può assumere rilievo nella valutazione della condotta chirurgica.
§ 3.2 Emorragia e lesioni vascolari
Il sanguinamento può provenire dal letto epatico, ossia dalla superficie del fegato dalla quale viene separata la colecisti, oppure da una chiusura non efficace dell’arteria cistica.
In alcuni casi possono essere coinvolti vasi di maggiore importanza, come l’arteria epatica. Un’emorragia significativa può rendere necessario un nuovo intervento per individuare e controllare la fonte del sanguinamento.
La responsabilità sanitaria può essere ipotizzata quando l’emorragia deriva, per esempio, da:
- una clip applicata in modo non corretto;
- una chiusura inadeguata dell’arteria cistica;
- una lesione vascolare evitabile;
- il mancato controllo del sanguinamento prima della conclusione dell’intervento;
- un ritardo nel riconoscimento dell’emorragia nel periodo post-operatorio.
Anche in questo caso, non è la sola presenza del sanguinamento a dimostrare l’errore. Devono essere ricostruite la causa dell’emorragia, le difficoltà incontrate durante l’intervento e la tempestività delle successive decisioni cliniche.
§ 3.3 Infezioni e sepsi dopo la colecistectomia
Le infezioni possono interessare la ferita chirurgica oppure svilupparsi all’interno dell’addome, con la formazione di raccolte, ascessi o peritonite.
Se non riconosciuto e trattato tempestivamente, il processo infettivo può evolvere in sepsi, una condizione grave nella quale la risposta dell’organismo all’infezione può provocare il malfunzionamento di uno o più organi.
Il rischio può essere maggiore negli interventi eseguiti in urgenza, nei pazienti fragili o in presenza di una colecistite già complicata.
Sotto il profilo medico-legale assume particolare importanza la sorveglianza successiva all’operazione. Possono emergere profili di responsabilità quando segni clinici o alterazioni degli esami indicavano un’infezione in evoluzione, ma non sono stati adeguatamente valutati o trattati.
§ 3.4 Lesioni ad altri organi e calcoli ritenuti
Durante la colecistectomia possono verificarsi lesioni di organi vicini, in particolare dell’intestino. Il rischio può aumentare quando l’infiammazione o precedenti interventi chirurgici hanno modificato i normali rapporti anatomici.
Può inoltre accadere che alcuni calcoli rimangano nella via biliare dopo l’asportazione della colecisti. I calcoli residui possono provocare dolore, ittero, pancreatite o infezione delle vie biliari anche a distanza di tempo.
La valutazione della responsabilità dipende dalle circostanze.
Una lesione intestinale verificatasi in un campo operatorio particolarmente complesso deve essere distinta da quella provocata da una manovra imprudente. Allo stesso modo, la presenza di calcoli residui deve essere valutata considerando i sintomi, gli esami eseguiti e gli eventuali accertamenti indicati prima o durante l’intervento.
§ 3.5 Gli errori nella gestione dopo la colecistectomia
Non tutti gli errori si verificano in sala operatoria. Una complicanza inizialmente trattabile può determinare conseguenze molto più gravi quando non viene riconosciuta o gestita tempestivamente nelle ore e nei giorni successivi all’intervento.
Dopo una colecistectomia, il paziente deve essere sorvegliato per rilevare eventuali segni di:
- emorragia interna;
- perdita di bile;
- infezione;
- lesione di un organo;
- ostruzione delle vie biliari.
Tra i segnali che possono richiedere ulteriori approfondimenti rientrano il dolore anomalo o crescente, l’alterazione dei parametri vitali, la febbre, l’ittero e il peggioramento degli esami di laboratorio.
La tempestività può incidere in modo determinante sull’esito. Una complicanza riconosciuta in tempo può essere trattata con una procedura radiologica, endoscopica o chirurgica. La stessa complicanza, se trascurata, può evolvere fino a provocare conseguenze irreversibili.
La corretta gestione comprende anche la decisione di:
- eseguire ulteriori accertamenti;
- richiedere una consulenza specialistica;
- riportare il paziente in sala operatoria;
- trasferirlo in una struttura adeguatamente attrezzata;
- convertire l’intervento in chirurgia aperta quando non è possibile operare in sicurezza per via laparoscopica.
Molte contestazioni in materia di colecistectomia non riguardano quindi il gesto chirurgico iniziale, ma il ritardo nella diagnosi e nel trattamento di una complicanza già in atto.
Per ricostruire questa fase è necessario esaminare il diario clinico, la documentazione infermieristica, i parametri rilevati, gli esami prescritti, le terapie somministrate e i tempi con cui sono state assunte le decisioni.
§ 4. Quando una complicanza della colecistectomia può dipendere da un errore medico
Come abbiamo visto, una complicanza può verificarsi anche quando l’intervento è stato eseguito correttamente. La responsabilità sanitaria emerge soltanto quando il danno è riconducibile a una condotta non conforme oppure a una gestione tardiva o inadeguata della complicanza.
Occorre quindi verificare se, alla luce delle conoscenze scientifiche disponibili, delle indicazioni applicabili e delle condizioni concrete del paziente, il chirurgo, l’équipe o la struttura avrebbero dovuto adottare una condotta diversa.
L’errore può riguardare:
- l’esecuzione dell’intervento;
- il riconoscimento delle strutture anatomiche;
- la gestione di una difficoltà insorta durante l’operazione;
- il monitoraggio post-operatorio;
- l’organizzazione della struttura sanitaria.
Perché sorga il diritto al risarcimento, deve inoltre essere dimostrato il nesso causale, ossia che quella condotta abbia provocato il danno o ne abbia determinato l’aggravamento.
La valutazione non può quindi fermarsi alla sola presenza della complicanza, ma deve considerare la sua causa, la possibilità di prevenirla e la tempestività con cui è stata riconosciuta e trattata.
§ 5. Colecistectomia ed emorragia fatale: un caso seguito dallo Studio
Questo caso, risolto dai nostri professionisti, mostra come un errore commesso durante l’intervento e una gestione post-operatoria inadeguata possano concorrere alla stessa conseguenza dannosa. Il nome del paziente è di fantasia.
Sempronio era stato ricoverato in una struttura sanitaria pubblica per un forte dolore nella parte superiore dell’addome, associato alla presenza di calcoli nella colecisti. A seguito del peggioramento delle condizioni cliniche, era stato sottoposto d’urgenza a colecistectomia.
Dopo l’intervento era rimasto inizialmente in terapia intensiva e, in seguito, era stato trasferito nel reparto di chirurgia. Nei giorni successivi, tuttavia, il suo quadro clinico si era progressivamente aggravato, fino al decesso.
La morte era stata provocata da una grave emorragia interna, che aveva determinato una severa alterazione dei meccanismi della coagulazione. L’accertamento tecnico aveva ricondotto il sanguinamento a una scorretta legatura dell’arteria cistica durante l’intervento.
A questo errore esecutivo si erano aggiunte ulteriori criticità nell’assistenza e nel monitoraggio successivi all’operazione. Il sanguinamento in corso, infatti, non era stato riconosciuto e trattato tempestivamente.
Nella vicenda erano quindi emersi entrambi i profili esaminati nei paragrafi precedenti:
- un errore nell’esecuzione dell’intervento, costituito dalla chiusura inadeguata del vaso;
- un errore nella gestione post-operatoria, rappresentato dal ritardo nel riconoscimento dell’emorragia.
La Corte d’Appello di Genova ha riconosciuto la responsabilità della struttura sanitaria e ha liquidato ai tre figli del paziente un risarcimento complessivo di 560.000 euro per la perdita del padre.
La ricostruzione completa della vicenda e i criteri con cui è stato determinato il risarcimento sono illustrati nell’articolo dedicato al danno da perdita del rapporto parentale riconosciuto ai figli dopo la colecistectomia.
§ 6. Come accertare un errore medico nella colecistectomia
Per riconoscere una responsabilità sanitaria non basta dimostrare che, dopo la colecistectomia, si sia verificata una complicanza. Occorre accertare una condotta non corretta, un danno e il nesso causale tra i due.
Il primo passo consiste nell’acquisire la cartella clinica completa, insieme al verbale operatorio, al diario medico e infermieristico, agli esami diagnostici e ai risultati di laboratorio.
Questi documenti permettono di ricostruire le modalità di esecuzione dell’intervento, l’andamento del decorso post-operatorio e la tempestività delle decisioni assunte dai sanitari.
La documentazione deve poi essere esaminata da un medico legale, affiancato da uno specialista in chirurgia. La valutazione serve a verificare se la condotta sia stata adeguata alle condizioni del paziente, alle difficoltà incontrate durante l’intervento, alle linee guida applicabili e alle buone pratiche clinico-assistenziali.
In ambito civile, il collegamento tra l’errore e il danno viene accertato secondo il criterio del “più probabile che non”. Occorre quindi dimostrare che, adottando la condotta corretta, il danno avrebbe avuto maggiori probabilità di essere evitato o avrebbe assunto conseguenze meno gravi.
§ 7. Quali danni sono risarcibili dopo un errore nella colecistectomia
Una volta accertati l’errore sanitario e il nesso causale, occorre individuare quali conseguenze siano effettivamente risarcibili.
Se il paziente sopravvive, il risarcimento può comprendere il danno biologico, temporaneo o permanente, la sofferenza morale e i danni patrimoniali, come le spese mediche e assistenziali, la perdita di reddito o la riduzione della capacità lavorativa. In caso di patologie preesistenti, deve essere risarcito soltanto il peggioramento riconducibile alla condotta sanitaria, secondo i criteri del danno iatrogeno differenziale.
Se l’errore provoca il decesso del paziente, i familiari possono chiedere il risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale, subito direttamente per la perdita del legame affettivo. Agli eredi possono inoltre trasmettersi i danni maturati dalla vittima prima della morte, tra cui, quando ne ricorrono i presupposti, il danno biologico terminale e il danno catastrofale.
§ 8. Come chiedere il risarcimento e quali sono i termini di prescrizione
Prima di avviare una causa per responsabilità sanitaria è necessario svolgere un tentativo di conciliazione, attraverso un accertamento tecnico preventivo oppure una procedura di mediazione. La scelta dipende dalle caratteristiche del caso e dalla necessità di approfondire gli aspetti medici e medico-legali della vicenda.
La richiesta può essere rivolta alla struttura sanitaria e, quando ne ricorrono i presupposti, ai professionisti coinvolti. I regimi di responsabilità e i relativi termini non sono sempre gli stessi: per questo è importante individuare correttamente i soggetti responsabili e interrompere la prescrizione nei confronti di ciascuno.
In linea generale, il diritto al risarcimento si prescrive in dieci anni nei confronti della struttura sanitaria e in cinque anni nei confronti del medico (che risponde a titolo extracontrattuale). La decorrenza, però, non coincide necessariamente con la data della colecistectomia: il termine inizia quando il danno diventa percepibile e può essere ragionevolmente collegato alla condotta sanitaria.
Per evitare la perdita del diritto è quindi opportuno verificare tempestivamente la documentazione clinica e inviare gli atti interruttivi ai soggetti interessati.
Hai subito un danno dopo una colecistectomia?
Stabilire se si sia verificato un errore nella colecistectomia richiede una valutazione specialistica della documentazione clinica: occorre ricostruire come è stato eseguito l’intervento e verificare se eventuali complicanze siano state riconosciute e trattate tempestivamente.
CHIARINI | Studio Legale si occupa di responsabilità sanitaria e valuta i casi con il supporto di medici legali e specialisti in chirurgia.
Se ritieni che un errore durante l’intervento o un ritardo nella gestione della complicanza abbia causato un danno a te o a un tuo familiare, puoi sottoporci la documentazione clinica. Valuteremo il caso e ti indicheremo se esistono i presupposti per una richiesta di risarcimento.