Risarcimento danni da parto distocico

Distocia: quando si può parlare di “malasanità” in un parto difficile

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Il parto distocico è il parto difficoltoso. Si utilizza questa espressione generica per indicare il parto che, per complicazioni durante il travaglio, non avviene in maniera fisiologica (cd. “parto eutocico”). È sufficiente che il feto non si trovi in posizione cefalica al momento del travaglio, ad esempio, per essere di fronte a un parto distocico. Questa circostanza comporta la necessità di prendere decisioni su come gestire il parto: se, a seguito di distocia, il nascituro o la madre riportano danni, bisogna verificare se si tratti di un caso di malasanità oppure di una complicanza inevitabile.

INDICE SOMMARIO | Parto distocico e risarcimento danni

• § 1. Cosa significa parto distocico?
• § 2. Le soluzioni al parto distocico
• § 3. Come andrebbe gestita la distocia
• § 4. Distocia: quali sono gli errori che possono essere commessi
• § 5. Quali possono essere le conseguenze del parto distocico?

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§ 1. Cosa significa parto distocico?

Sebbene la nascita di un figlio sia uno degli eventi più belli per una coppia, talvolta capita che non vada tutto bene.

Si parla di parto distocico quando il parto è per qualche ragione difficoltoso. Invece il parto che si svolge normalmente, nel quale dunque il feto nasce in maniera naturale per via transvaginale, è detto parto eutocico.

Non è così raro che un parto sia difficoltoso: è sufficiente che il feto non si trovi in posizione cefalica nel momento in cui entra nel canale del parto. Tuttavia, la posizione del feto non è l’unico fattore che rende il parto più o meno difficile. 

Nella fase del travaglio convergono una serie di circostanze che, in sinergia fra loro, fanno sì che il parto avvenga senza complicazioni, sia appunto un parto eutocico. Anomalie in questi fattori determinano la difficoltà nel parto. 

La distocia è un fenomeno complesso che non può essere ricondotto a un’unica causa, ma è la conseguenza di una serie di anomalie che si verificano in concomitanza fra loro. 

I fattori da prendere in considerazione sono:

• le contrazioni (nella distocia dinamica l’utero ha difficoltà a contrarsi);
• eventuali disturbi relativi alla dilatazione del canale cervicale (si parla di distocia meccanica);
• la morfologia del bacino della madre;
• le dimensioni e la posizione del feto (si parla di distocia fetale: presentazione podalica, distocia della spalla, sono alcuni esempi di posizioni che rendono il parto difficoltoso);
• un travaglio che si protragga per più di 12 ore;
• la psicologia della madre (come affronta il dolore, le complicazioni, le circostanze non pianificate).

Prevedere in anticipo le difficoltà che possono insorgere può aiutare ad evitare le complicazioni durante il parto. Spesso queste difficoltà sono legate alla posizione in cui si trova il feto all’inizio del travaglio.

§ 2. Le possibili soluzioni al parto distocico

In presenza di anomalie durante il travaglio si può intervenire in vario modo: con delle manovre specifiche, con il parto assistito, utilizzando strumenti come il forcipe o la ventosa, oppure bisogna optare per il parto cesareo. Il 70% dei cesarei viene deciso a seguito di distocia dinamica.

• Intervento con manovre specifiche volte al riposizionamento del feto:
  • Manovra di Kristeller. Cos’è la manovra di Kristeller nel parto? L’ostetrica spinge sul collo dell’utero, in pratica si tratta di una manovra sulla pancia della madre, per stimolare il bambino ad uscire.
  • Manovra di McRobert: per tentare di correggere la distocia di spalla, si iperflettono le cosce della madre sul suo addome, in modo da aumentare lo spazio utile a far passare le spalle del neonato.
  • Manovra di Woods: il ginecologo mette una mano all’interno della vagina per ruotare la spalla del bimbo di 180 gradi.
• Parto operativo vaginale, o parto assistito: 
  • Parto distocico con forcipe: Il forcipe era uno strumento molto utilizzato nel secolo scorso. Tuttavia è sempre più sconsigliato e deve essere utilizzato solo in situazioni estreme e da parte di persone molto esperte. L’uso del forcipe è stato causa di molte malformazioni nei bambini.
  • Parto distocico con ventosa ostetrica: La ventosa ha sostituito quasi completamente l’uso del forpice, ma anche l’uso di questo strumento può comportare conseguenze sul nascituro.

In tutti i casi in cui si ricorre all’uso di uno strumento è perché bisogna accorciare i tempi di nascita del bambino, per il benessere fetale o materno. Si tratta di situazioni in cui si agisce in emergenza, e si tenta il tutto per tutto per evitare il cesareo.

Per utilizzare la ventosa o il forcipe è necessario che sussistano determinate condizioni che permettono l’uso dello strumento. La paziente deve essere informata e consenziente.

§ 3. La gestione del parto con ventosa per distocia

Il parto operativo vaginale, ossia con ventosa ostetrica o con forcipe, richiede la presenza di determinate condizioni:

• la dilatazione deve essere completa;
• il bambino deve essere in posizione cefalica;
• ci si deve accertare che non è possibile mettere in pratica le altre manovre viste prima;
• si deve riconoscere la posizione della testa fetale;
• la vescica della madre deve essere vuota;
• si deve essere organizzati per affrontare ogni emergenza:
  • è necessaria la presenza del medico addetto ad eseguire le manovre di rianimazione neonatale;
  • si deve essere pronti ad affrontare un cesareo d’urgenza;
• l’operatore deve avere esperienza in quest’ambito e, se ritiene di non essere sufficientemente preparato, deve farsi affiancare;
• come anticipato, la madre deve essere messa al corrente e deve dare il consenso alla procedura (spesso non è possibile avere un consenso scritto, perciò può andare bene anche quello orale, ma la cartella clinica deve riportare esattamente e puntualmente le ragioni per cui si è deciso di ricorrere a questa soluzione).

Le ventose sono di diverso tipo: c’è la ventosa con la coppetta di metallo, tipo Malmstrom o simili, la Kiwi che ha la coppetta in plastica ed oggi è la più utilzzata, fino alle coppette di silicone oggi poco usate.

C’è da dire che, nei casi di fallimento del parto distocico, raramente le responsabilità sono risultate essere dello strumento. I casi di malasanità in quest’ambito sono spesso causati da scarsa esperienza o erronee manovre da parte dell’operatore.

Una volta verificato che sussistono le condizioni per eseguire il parto con ventosa, l’operazione deve essere svolta seguendo specifiche regole di sicurezza che riguardano:

• la durata: tutta l’operazione deve durare non più di 15 minuti;
• le trazioni devono essere concomitanti alle contrazioni e alle spinte della madre, e dovrebbero essere 6 al massimo; il bambino deve comunque progredire ad ogni trazione;
• il punto in cui viene applicata la ventosa (a 3 cm dalla “fontanella”);
• se c’è un distacco della ventosa l’ostetrico, purché esperto, può fare un solo altro tentativo (in caso di secondo distacco, la procedura va abbandonata);
• la scelta dello strumento dipende dall’esperienza dell’operatore;
• nel caso di fallimento dell’uso della ventosa, è molto rischioso passare in maniera sequenziale all’uso del forcipe; bisognerebbe passare al parto cesareo che comunque è esso stesso rischioso (infatti la testa del bambino potrebbe essere già nel canale del parto).

Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ha stilato una classificazione del parto operativo vaginale, sulla base di 4 livelli di applicazione dello strumento (ventosa o forcipe), a seconda della collocazione della testa fetale:

1. al piano perineale;
2. al livello inferiore;
3. al medio scavo;
4. a livello alto.

§ 4. Distocia: quali sono gli errori che possono essere commessi

Se la madre o il bambino riportano conseguenze negative all’esito del parto, bisogna verificare se il parto distocico era imprevedibile e i danni inevitabili, oppure se si può ravvisare un caso di errore medico. Ma non solo: anche nel caso in cui le conseguenze sui soggetti siano state inevitabili, bisogna vedere se sono state aggravate da un errore, nel qual caso saremo di fronte ad un caso di malasanità per danno da parto risarcibile.

Per fare le opportune verifiche, va analizzato tutto il processo decisionale intrapreso dall’inizio del travaglio, fino a risalire alle manovre fisiche che sono state effettuate e da quale operatore. 

Le manovre errate possono comportare qualsiasi tipo di problematica al feto: dalle fratture, che nei casi più semplici guariscono da sole in poco tempo, alla lesione del plesso brachiale con possibile paralisi dell’arto superiore del neonato.

Se si è ricorsi al parto operativo vaginale, o parto assistito, la prima domanda da porsi è: poteva essere evitato? Infatti, bisogna fare dei tentativi per evitare il ricorso al parto operativo vaginale. Le azioni che potrebbero evitare il ricorso al parto con ventosa sono :

• sostenere attivamente la donna durante il parto;
• privilegiare la posizione verticale rispetto a quella supina durante l’espulsione.

Altro fattore che aumenta le possibilità che si debba ricorrere all’uso della ventosa o del forcipe è il ricorso all’epidurale.

Se il parto operativo vaginale è fallito, bisogna capire il perché: numerosi dati epidemiologici dimostrano che il fallimento del parto distocico, che porta a ricorrere al cesareo con maggior rischio, è dovuto in gran parte ad un uso eccessivo di infusione ossitocica in travaglio. L’utilizzo improprio dell’infusione potrebbe essere evitato se fosse fatta una corretta anamnesi nella prima fase del travaglio. Infatti, una volta che il travaglio è stato indotto, difficilmente si può evitare il cesareo.

Decidere per il cesareo d’urgenza quando siamo in presenza di un parto distocico può significare intervenire in ritardo, con il rischio di disabilità per il nascituro. Ma può anche significare correre un grosso rischio se il feto si trova già nel canale di espulsione, con gravi rischi per lui e per la madre. 

§ 5. Quali possono essere le conseguenze del parto distocico?

La distocia è un’emergenza, e le manovre effettuate in maniera errata o l’utilizzo non corretto degli strumenti possono portare danni al feto. Nel caso in cui madre o bambino subiscano dei danni vanno fatte le opportune verifiche.

Le lesioni da parto distocico nella maggior parte dei casi sono dovute alla forza nel travaglio, e si risolvono con facilità. Per fortuna le lesioni da parto gravi sono molto diminuite rispetto a qualche decennio fa.

Il tipo di lesioni che il bambino può subire dipende in gran parte dalla posizione in cui si trova al momento della nascita. Ad esempio la presentazione podalica aumenta il rischio di danni al feto e di complicazioni nel parto distocico. La posizione non corretta della spalla si traduce in distocia della spalla. La distocia della spalla può provocare la frattura dell’omero, ma anche patologie molto più gravi, fino alla morte del feto.

L’uso di strumenti, le manovre assistite, possono contribuire o causare essi stessi danni al bambino.

Possibili conseguenze per l’uso del forcipe: in passato questo strumento era molto utilizzato durante tutto il processo di espulsione. Questo ha spesso causato gravi danni al feto, anche permanenti. Oggi il forcipe non si usa praticamente più, perché le condizioni che lo renderebbero necessario costituiscono indicazione mandatoria per il parto cesareo. I danni che può portare sono ematomi al feto e, per la madre, lacerazioni fra l’orifizio vaginale e l’ano della donna (perineo).

Possibili conseguenze per il neonato del parto distocico con ventosa:

• ematomi o lividi sul cranio;
• emorragie retiniche;
• ittero neonatale;
• aumentato rischio di distocia di spalla, fino a
• emorragie e gravi danni cerebrali.

Non è possibile generalizzare o tirare conclusioni affrettate quando si parla di danni da parto. Bisogna analizzare ogni singola fattispecie e ricostruire la dinamica dei fatti con la maggior precisione possibile, al fine di verificare se si può ravvisare un caso di malasanità oppure se siamo di fronte a una complicanza inevitabile.

Quando il bambino riporta dei danni da parto, è opportuno rivolgersi ad un legale specializzato in malasanità, che si avvale della collaborazione di un medico legale per fare chiarezza in merito alle procedure adottate dall’equipe medica prima e durante il parto. Obiettivo è stabilire se i danni riportati dal neonato sono dovuti ad un errore medico, oppure se erano inevitabili.

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