Parto cesareo d’urgenza: ritardo e conseguenze risarcitorie

Quando (e perché) bisogna ricorrere al taglio cesareo d’urgenza

Il fattore determinante il buon esito del cesareo d’urgenza è il tempo: la tempestività di azione è fondamentale per evitare conseguenze sulla salute del bambino e della madre. La letteratura scientifica è concorde nell’affermare che fra la decisione di operare e il taglio cesareo non devono trascorrere più di 30 minuti. Ma, come vedremo, a volte 30 minuti sono troppi. Tutto dipende dalla gravità della situazione. 

Oltre alle tempistiche ci sono altri fattori da prendere in considerazione per valutare la correttezza del ricorso al taglio cesareo: l’esperienza di ogni membro dell’equipe medica, la capacità dei professionisti di gestire il passaggio da una situazione serena ad una situazione di forte tensione. Altro fattore importante è il metodo di comunicazione fra i membri dello staff che partecipano alla procedura: ginecologo, ostetrica, OSS, neonatologo, anestesista.

Quando il bambino subisce danni a causa del ritardo nel parto cesareo d’urgenza o di altri fattori che hanno portato a un esito negativo dell’intervento chirurgico, è necessario chiarire se si tratti di un “caso di malasanità” oppure di una sfortunata quanto inevitabile evoluzione. Analizziamo dunque quali sono i parametri di riferimento per valutare se il cesareo d’urgenza è stato eseguito in maniera tempestiva e corretta, oppure se sono ravvisabili i presupposti per chiedere un risarcimento danni da responsabilità sanitaria.

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INDICE SOMMARIO | cesareo d’urgenza

• § 1. Quando è necessario ricorrere al cesareo d’urgenza
• § 2. Come si gestisce un cesareo urgente
• § 3. La classificazione del parto cesareo d’urgenza
• § 4. I parametri per valutare la tempestività del cesareo
• § 5. I fattori che possono determinare il ritardo nel cesareo
• § 6. Conseguenze della sofferenza fetale nel cesareo d’urgenza tardivo

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§ 1. Quando è necessario ricorrere al cesareo d’urgenza

Prima di tutto distinguiamo il cesareo d’urgenza, detto anche cesareo emergente, dal cesareo programmato o elettivo.  

Si decide per il cesareo d’urgenza quando siamo già nella fase del travaglio e si verifica una distocia, ossia un imprevisto, che non può essere risolta ricorrendo alle manovre ostetriche o all’uso della ventosa. Il cesareo d’elezione invece è il cesareo programmato, deciso cioè prima del travaglio. 

Quando si ricorre al cesareo d’urgenza il bambino è in sofferenza fetale, per cui gli viene a mancare l’adeguato apporto di ossigeno e lo scambio di nutrienti con la madre.

Nel cesareo d’urgenza il fattore tempestività d’intervento è determinante per l’esito del parto. 

Quando è troppo tardi per il cesareo? 

30 minuti è il tempo massimo che deve trascorrere fra la decisione e il taglio cesareo d’urgenza. 

Perché così poco tempo?

Il parto cesareo d’urgenza si esegue perché c’è una complicazione. In particolari situazioni 30 minuti dalla decisione all’azione sono addirittura troppi, e il parto ritardato prolunga la sofferenza fetale, con il rischio di conseguenze irreversibili sul neonato. La tempistica in questi casi è cruciale.

Le complicanze che si verificano durante il travaglio, con conseguente sofferenza fetale, possono essere di diverse tipologie: 

Prolasso del cordone ombelicale:

Il cordone ombelicale si posiziona prima del feto, all’entrata del passaggio vaginale, con il rischio di attorcigliarsi intorno al collo del bambino nella fase di uscita dal grembo materno.

Distacco della placenta:

La placenta è quell’organo temporaneo che si forma durante la gravidanza e permette al feto di procedere nella sua crescita. La placenta infatti protegge il feto e consente lo scambio di nutrimento con la madre. Il distacco della placenta significa mancanza di ossigeno al bambino. 

Arresto del travaglio:

Per qualche motivo le contrazioni si interrompono e l’utero non si dilata. Sono fondamentali la diagnosi e le decisioni che vengono prese in questa fase. Infatti spesso il medico decide di somministrare ossitocina per indurre il travaglio, e questa scelta può condizionare i passaggi successivi. 

In altri casi di parto distocico, ad esempio quando il feto è in posizione non corretta, si ricorre, come scelta primaria, alle manovre ostetriche o all’uso della ventosa. Si passa al cesareo solo in caso di esito negativo delle modalità precedenti.

§ 2. Come si gestisce un cesareo urgente

Il parto cesareo di per sé è più rischioso del parto naturale.

Questa strada deve essere scelta in casi eccezionali. I rischi di complicazioni da cesareo sono maggiori rispetto ai rischi che si corrono con un parto spontaneo. Il parto cesareo è un intervento chirurgico, quindi ci sono rischi legati all’anestesia, rischi di emorragia, e di infezione da intervento chirurgico, che su un neonato sono molto pericolosi.

Se poi l’intervento viene deciso e svolto quando il bambino è già nel canale di uscita, i pericoli per la sua salute aumentano.

La scelta a favore del c.d. cesareo d’elezione, è opportuna in questi casi:

• placenta previa: la placenta si è posizionata di fronte al canale del parto, quindi il bambino per uscire provochrebbe un’emorragia massiva;
• macrosomia fetale: il bambino ha dimensioni troppo grandi rispetto al bacino della madre.

In questi casi il cesareo viene programmato, quindi non dovrebbero esserci contrattempi che portano un ritardo nell’esecuzione.

Per quanto riguarda il cesareo d’urgenza, la procedura con cui si svolge l’operazione è la stessa del  cesareo programmato, ma si lavora in condizioni totalmente diverse.

Vediamo quindi come va gestito un cesareo urgente:

Bisogna agire tempestivamente. Il fattore tempo è determinante per evitare danni al feto e alla madre. Ricordiamo che siamo già in un contesto di sofferenza e stress per entrambi.

La madre deve essere sottoposta ad anestesia totale perché ha un’azione più rapida rispetto all’epidurale. 

Il team che opera deve essere preparato a gestire lo stress dell’urgenza: bisogna passare dal gestire una situazione serena a gestire una situazione in cui vanno prese le decisioni con velocità e fermezza. 

Chi sono i professionisti che devono essere presenti in sala parto?

• ginecologo e ostetrica con esperienza. Sono i primi a dover essere chiamati;
• anestesista;
• equipe medica che effettua la tomografia computerizzata;
• neonatologo per l’assistenza al neonato;
• OSS che assiste l’ostetrica.

Durante il travaglio e per tutta la durata dell’intervento è fondamentale la lettura e l’analisi dei tracciati cardiotocografici.

Anche nel caso del cesareo d’urgenza, come per il parto con ventosa, va raccolto il consenso informato della paziente. 

§ 3. La classificazione del parto cesareo d’urgenza

La classificazione tradizionale distingue il parto cesareo in 2 categorie: quello di elezione (o programmato) e quello d’urgenza.

Le nuove linee guida invitano a distinguere il parto cesareo in 4 categorie, suddivise in base alla gravità della situazione:

• Codice bianco: madre e feto sono in perfetta salute e il parto cesareo è frutto di una scelta non obbligata (cd. taglio cesareo elettivo).
• Codice verde: le condizioni di madre o feto comportano la necessità di effettuare il parto anticipatamente. Una causa del ricorso al cesareo è il fallimento dell’induzione del travaglio. Fra la decisione di procedere per il cesareo e il taglio possono trascorrere fra i 30 e i 75 minuti.
• Codice giallo: condizioni della madre o del feto compromesse. Ad esempio posizione podalica del bambino per cui il parto vaginale è sconsigliato. Il raggio d’azione mantiene le tempistiche del codice verde, quindi sarà fondamentale la valutazione del caso concreto.
• Codice rosso: il taglio cesareo è urgente per il rischio di vita di madre o bambino. Casi di distacco di placenta o bradicardia fetale prolungata per oltre 5 minuti senza recupero. Fra la decisione del cesareo e l’effettuazione del taglio non dovrebbero passare più di 15 minuti.

Ciò che contraddistingue un codice dall’altro sono i tempi entro cui è necessario agire. Quindi il fattore temporale è determinante per l’esito positivo del parto.

§ 4. I parametri per valutare la tempestività del cesareo

Come anticipato, il parto cesareo porta con sé dei rischi fisiologici. A questi si sommano i rischi legati allo stato di salute della madre: ad ogni cesareo effettuato dopo il primo, i pericoli aumentano in maniera esponenziale.

Se in presenza di sofferenza fetale non viene effettuato il cesareo d’urgenza, c’è la possibilità che si verifichi la morte del feto. Se il cesareo d’urgenza viene effettuato in ritardo, il feto, in mancanza di ossigeno, avrà molto probabilmente lesioni permanenti o disabilità.

Quando si può parlare di ritardo nel parto cesareo?

Tutte le ricerche effettuate concordano nel dire che l’estrazione del bambino con parto cesareo effettuato dopo 75 minuti dal momento della decisione dell’intervento, porta sicuramente danni permanenti per il bambino e per la madre.

Per quanto riguarda l’intervento in codice rosso, per molte strutture ospedaliere risulta difficile eseguire il taglio cesareo entro 15 minuti, così come richiederebbero le linee guida.

Le linee guida del NICE, ad esempio, sono un importante punto di riferimento per valutare il lavoro dell’equipe medica in queste circostanze: 

• fattore tempo: le linee guida suggeriscono di seguire la classificazione di Lucas come punto di riferimento per gestire le tempistiche d’intervento:
  • in codice rosso e giallo non vanno superati i 30 minuti fra decisione e taglio;
  • in codice giallo non si deve andare oltre i 75 minuti.
• altri fattori: le tempistiche di azione non sono un parametro sufficiente per valutare l’efficenza del team. Vanno presi in considerazione l’esperienza di ogni singolo membro, la capacità di lavorare insieme, e il metodo di comunicazione.
• casi particolari: bisogna vedere qual è l’urgenza che porta ad effettuare il cesareo emergente: nel caso di bradicardia grave ogni minuto è prezioso. Se non si agisce entro i 15-20 minuti il 50% dei bambini presenterà problemi per sofferenza fetale. Anche in caso di rottura dell’utero o prolasso del cordone ombelicale 30 minuti rischiano di essere troppi.

Naturalmente, in proposito, va considerato quanto disposto della legge Gelli (cfr. art. 5 l. n. 24/2017, “Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida“, attuato con D.M. 27/02/2018, “Istituzione del Sistema Nazionale Linee Guida“). Perciò, nel nostro ordinamento, non si potrà prescindere dalle raccomandazioni rese disponibili dal sistema di sorveglianza ostetrica coordinato dall’I.S.S. per la valutazione di una ipotesi di danni da parto in ambito di responsabilità professionale medica:

• QUI trovi le linee guida su gravidanza, taglio cesareo ed emorragia post partum).

§ 5. I fattori che possono determinare il ritardo nel cesareo

Abbiamo visto quali sono i parametri da considerare per valutare l’efficenza dell’equipe medica nel cesareo d’urgenza. 

Ma quali sono le cause che portano ad agire in ritardo?

Il ritardo nell’eseguire il cesareo d’urgenza può essere determinato dall’indugio nel prendere la decisione: magari perché sarebbe stato opportuno agire con un cesareo programmato, quindi si era già al corrente prima del travaglio che il parto per via vaginale sarebbe stato complicato. Oppure, nonostante le complicazioni sopravvenute durante il travaglio, si insiste per  portare avanti il parto naturale, a costo di ricorrere all’uso di strumenti come la ventosa. In tutti questi casi la decisione di percorrere la strada del parto cesareo viene presa troppo tardi. Si potrebbe quindi ravvisare un errore medico.

Altro motivo per cui si agisce in ritardo può essere la mancanza di preparazione o un difetto d’organizzazione della struttura ospedaliera: ad esempio, non c’è una sala operatoria disponibile nell’immediato, oppure uno dei membri fondamentali dell’equipe medica è assente in quel momento.

A tal proposito si ricorda un caso avvenuto a Bari dove la mancanza di sale operatorie disponibili nel reparto di ginecologia è stata causa di litigio fra medici, con conseguente estremo ritardo nell’effettuare il cesareo e morte del bambino per asfissia da compressione del cordone ombelicale.

§ 6. Conseguenze della sofferenza fetale nel cesareo d’urgenza tardivo

Il più delle volte si decide per il cesareo d’urgenza quando il bambino è in sofferenza fetale. Infatti, i danni che il neonato può subire per la mancanza di ossigeno, detta anche ipossia, sono molteplici: dalle disabilità, talvolta grave, fino anche alla morte.

Come abbiamo detto, nella sofferenza fetale il fattore tempo è determinante per scongiurare i danni più gravi. Queste, infatti, sono le conseguenze che possono derivare da una sofferenza fetale acuta o prolungata:

• ritardi mentali
• ritardo di sviluppo cognitivo
• ritardo sviluppo motorio
• paralisi cerebrali
• lesione del plesso branchiale
• morte del feto

Questi danni così gravi si presentano solo quando la mancanza di ossigeno è davvero prolungata, perché si può sviluppare un malfunzionamento di una parte del cervello. Se il cesareo d’urgenza viene effettuato con tempestività, entro i primi minuti, la sofferenza fetale non ha alcuna conseguenza.

Quando, invece, si sono prodotte lesioni permanenti o disabilità correlate a ritardo nell’esecuzione del parto cesareo, i familiari del bambino possono cercare di fare chiarezza, rivolgendosi a un avvocato specializzato in malasanità. Questo è il professionista che, con l’aiuto del medico legale e degli specialisti in ginecologia-ostetricia e neonatologia, può stabilire se i danni cerebrali sofferti dal neonato sono dipendenti da errori o ritardi commessi nell’esecuzione del parto cesareo d’urgenza e se, di conseguenza, la famiglia ed il bambino hanno diritto a un equo risarcimento.

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