Rischi del parto podalico

Posizione podalica del feto: possibili cause e conseguenze

Si parla di parto podalico quando, al momento del travaglio, il bambino si trova con i piedi o il sedere rivolti verso il canale vaginale (posizione podalica), quindi il parto può diventare rischioso. Nel parto naturale la fuoriuscita del bambino è facilitata se il feto si trova in posizione cefalica, cioè con la testa rivolta verso il canale di uscita e le braccia attaccate al busto. Quando il feto è podalico si trova nella posizione opposta, con la testa che uscirà per ultima. 

Si può fare qualcosa per evitare di arrivare al momento del travaglio con il feto in posizione podalica? Quali sono i rischi delle manovre di rivolgimento che si effettuano prima del travaglio? Si può eseguire un parto naturale podalico o bisogna optare sempre per il cesareo?

Quando alla 31esima settimana il medico verifica che il feto è podalico, deve analizzare la situazione specifica, e prendere la decisione più idonea ad evitare i rischi connessi al parto podalico. La presentazione podalica è infatti una possibile causa di morte prenatale o malformazioni, talvolta purtroppo anche gravi. Vediamo allora quali sono le procedure che dovrebbe seguire il medico a fronte di una situazione potenzialmente rischiosa.

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INDICE SOMMARIO

• § 1. Cosa significa podalico?
• § 2. Cause della presentazione podalica
• § 3. La diagnosi: quando è il momento di intervenire e come
• § 4. Il rivolgimento fetale
• § 5. Parto podalico rischi

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§ 1. Cosa significa podalico?

Il feto si trova in posizione podalica quando, invece di essere con la testa rivolta verso l’utero e le gambe rivolte verso l’alto, si trova con i piedi o il sedere rivolto verso il canale del parto. Quindi, se il bambino arriva al momento del travaglio in questa posizione, il parto diventa pericoloso perché la testa, che è la parte più grossa del corpo e anche la più delicata, esce per ultima invece che per prima, come dovrebbe accadere nella normalità dei casi.

La gravidanza podalica non è pericolosa nella prima parte della gestazione. La presentazione podalica deve iniziare ad allarmare a partire dalla 31esima settimana di gestazione, quando cioè il bimbo si è messo in una posizione che molto probabilmente non cambierà più fino alla nascita. Quindi, per far arrivare il bambino al momento del parto in posizione cefalica, bisogna intervenire. 

Cosa significa posizione cefalica? Intorno alla 30esima settimana il feto si mette spontaneamente nella posizione più idonea per uscire attraverso il canale del parto: testa rivolta verso l’utero con il mento abbassato, gambe flesse verso l’alto e braccia lungo il tronco. Questa è la posizione più idonea per effettuare un parto naturale senza rischi.

Il feto podalico si può presentare in tre posizioni:

• Posizione podalica completa: il bimbo è rannicchiato con le gambe incrociate. È il caso che si presenta meno frequentemente;
• Posizione podalica franca: il bimbo è seduto sulle natiche e tiene le gambe verso l’alto. Questo è il caso più frequente;
• Posizione podalica incompleta, in cui uno o entrambi i piedini puntano verso l’utero.

I parti podalici costituiscono il 3-4% del totale. La presentazione podalica è una delle principali cause di parto distocico, ed è più frequente quando il periodo della gestazione è inferiore ai nove mesi.

§ 2. Cause della presentazione podalica

Un tempo si pensava che la posizione podalica del feto fosse dovuta a malformazioni. In realtà nessuno studio scientifico dimostra che c’è questa correlazione. Certo, la posizione podalica può essere fonte di complicanze, ma non si può dire che essa dimostri, di per sé, un’anomalia nella gestazione.

Ci sono comunque alcune particolari contingenze che si presentano in concomitanza alla posizione podalica. Esse non esauriscono, tuttavia, la casistica dei parti podalici. Si tratta di:

• Parti gemellari;
• Genetica: uno dei due genitori o entrambi avevano assunto posizioni podaliche alla fine della gravidanza;
• Quantità eccessiva di liquido nel sacco amniotico che consente ampia libertà di movimento al bambino;
• Anomalie nell’impianto placentare, come la placenta previa;
• Durata della gestazione minore di 37 settimane: quando il bambino nasce prematuro difficilmente si è già messo nella posizione idonea alla fuoriuscita.

Ma queste casistiche, come detto, non esauriscono i casi in cui il bimbo si presenta in posizione “di sedere” o “di piedi”.

§ 3. La diagnosi: quando è il momento di intervenire e come

Moltissime gravidanze sono podaliche nei primi 3-4 mesi della gestazione. Se il feto si presenta in posizione podalica prima della 30esima settimana, non è il caso di allarmarsi perché ci sono ottime probabilità che, al momento opportuno, il bambino si metta in posizione agevole per il parto. Fra la 28esima e la 31esima settimana di gestazione la rotazione spontanea del bambino in posizione cefalica si verifica in circa la metà dei feti fino a quel momento podalici.

Quindi non sarebbe corretto andare ad agire per far modificare la posizione del bambino prima della 31esima settimana.

Se il feto alla 30esima settimana, quindi alla fine del settimo mese di gravidanza è in posizione podalica, allora è il momento di prendere una decisione. Fino a poco tempo fa la prassi era quella di procedere con il cesareo programmato, mentre oggi si fanno scelte diverse, a seconda dei casi.

Si può decidere di procedere con un parto podalico naturale, se si constata che non c’è in sofferenza fetale e la morfologia di madre e bambino lo consentono. Chiara controindicazione è la macrosomia fetale: quindi le dimensioni del bambino devono essere ridotte e il bacino della madre deve essere abbastanza dilatato da permettere la fuoriuscita della testa senza complicanze. Se si sceglie questa strada, si deve verificare se, in caso di complicazioni, si può procedere con un cesareo d’urgenza.

Prima di arrivare alla scadenza del termine gestazionale, si può agire per stimolare il feto a girarsi affinché si metta in posizione cefalica al momento del parto vaginale. Ci sono più modi per indurlo a cambiare posizione:

• Le tecniche posturali, per cui la mamma assume posizioni che stimolano il bambino a girarsi. Si è verificato che, se si utilizzano queste tecniche alla fine della gestazione, nella maggior parte dei casi non sono efficaci, quindi vanno messe in atto nelle settimane precedenti, intorno alla 32-33esima settimana di gravidanza; 
• Intorno alla 32-33esima settimana di gestazione si può tentare con l’agopuntura, oppure, anche in concomitanza, con la moxibustione, tecnica di medicina cinese. Entrambe le tecniche hanno l’obiettivo di stimolare il bambino a muoversi da solo;
• Altra soluzione che si adotta alla fine della gravidanza è la messa in atto delle manovre di riposizionamento fetale: con la tecnica di rivolgimento podalico, il medico esperto mette in atto manovre sulla pancia della madre che obbligano il feto a fare un movimento simile alla capriola, per incanalarsi con la testa verso la vagina;
• Per finire, nei casi in cui è sconsigliato procedere con le manovre esterne, e non ci sono le condizioni favorevoli per un parto naturale podalico, si opta per il cesareo programmato.

In questa fase la decisione del medico è di fondamentale importanza per l’esito positivo del parto.

§ 4. Il rivolgimento fetale

Questa tecnica necessita di un approfondimento perché può essere messa in atto solo a determinate condizioni, data l’invasività.

A livello di tempistiche, deve essere effettuata alla scadenza della gestazione, quindi intorno alla 36-37esima settimana.

Il rivolgimento fetale, o versione cefalica esterna, deve essere fatto in ospedale, ed è opportuno che siano presenti due operatori: uno che esegue la manovra e l’altro che controlla l’andamento attraverso l’ecografo.

Si può mettere in atto solo se il bambino non è già entrato nel canale di uscita, quindi prima del travaglio, perché in questo caso l’incastro non gli permetterebbe di muoversi.

Ci deve essere sufficiente liquido amniotico per permettere il movimento.

Non devono essere presenti complicanze, come ad esempio la placenta previa.

Infine si fanno assumere alla madre farmaci per prevenire l’arrivo delle contrazioni, che devono essere assenti durante la manovra.

Questa tecnica può portare complicazioni come l’attorcigliamento del cordone ombelicale attorno al feto, o la rottura del liquido amniotico. Se nel momento della rottura delle acque il bambino si gira mettendosi in posizione cefalica, si può procedere con parto vaginale, altrimenti si deve procedere con il cesareo d’urgenza.

Tuttavia, i casi di complicanze dovute alle manovre esterne sono molto rari. Infatti molte linee guida autorevoli, come quelle del RCOG e dell’ACOG, raccomandano la versione cefalica esterna perché riduce moltissimo la percentuale dei ricorsi al parto cesareo.

In Italia le “linee guida sulla gravidanza fisiologica” raccomandano di proporre il ricorso al rivolgimento fetale a tutte le donne che hanno una gravidanza senza complicazioni, con feto singolo in presentazione podalica, a partire da 37 settimane, effettuata con monitoraggio fetale continuo e disponibilità di sala operatoria.

§ 5. Parto podalico rischi 

Se si arriva al momento del travaglio con il bambino in posizione podalica, come bisogna procedere?

Il ginecologo può aver valutato che si può procedere con un parto vaginale con presentazione podalica senza rischi perché c’è un’altissima percentuale di possibilità di esito positivo del parto. In questo caso ha verificato che il bambino non è in sofferenza fetale, la struttura del bacino della madre consente il passaggio non traumatico del feto che è di dimensioni ridotte, la posizione podalica è incompleta, e c’è una sala operatoria a disposizione per procedere con eventuale parto cesareo d’urgenza.

Ci sono però complicanze che possono insorgere durante il parto naturale vaginale podalico nonostante le condizioni favorevoli, che vanno valutate prima di scegliere questa strada e che devono essere comunicate alla madre.

Il rischio maggiore è quello di intrappolamento della testa del nascituro nel canale dell’utero. Ricordiamo che la posizione più idonea per un parto vaginale senza rischi è quella in cui la testa, che è la parte più grossa del corpo e la più delicata, esce per prima. Nel caso dell’intrappolamento c’è un alto rischio di asfissia, trauma cranico di lieve o forte entità, lesione ai nervi.

Altro rischio è quello di prolasso del cordone ombelicale che interrompe l’apporto di ossigeno al cervello del nascituro. Le conseguenze possono andare dai danni neurologici fino alla morte del feto o del neonato. Per evitarle bisogna far nascere il bambino immediatamente affinché possa ossigenarsi attraverso i polmoni. Le stesse conseguenze si hanno se il cordone ombelicale si gira intorno al collo.

Ci può essere sofferenza fetale perché la fatica del parto può provocare alterazioni nella frequenza cardiaca del feto.

Per quanto riguarda i rischi che corre la madre, essi riguardano il possibile aumento di trauma perineale e la possibilità di dover subire un taglio a livello del perineo, che consenta di allargare il canale del passaggio del feto e accelerare la nascita.

È necessario che, durante il parto, ci sia un costante monitoraggio del benessere del bambino, e che sia presente un pediatra, il quela, al momento della nascita, può effettuare le manovre di cui necessita il neonato podalico.

Dopo il parto, invece, una complicanza frequente nei bambini podalici è la displasia dell’anca, che può essere trattata quando il medico ne faccia diagnosi alla prima visita del neonato dopo il parto.

Se il bambino era in posizione podalica e dopo il parto gli vengono diagnosticate lesioni gravi e permanenti a livello cerebrale o motorio, è opportuno rivolgersi ad un avvocato specializzato in malasanità che, con l’ausilio del medico-legale e dello specialista ginecologo-ostetrico, svolgerà un’indagine per verificare se tali danni sono dovuti a errore medico nella gestione della gravidanza podalica, che è purtroppo sempre possibile in una materia delicata e complessa come questa.

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