Macrosomia e parto a rischio: come va gestita questa complicanza?
I termini macrosomia e microsomia fanno riferimento ad un’anomalia nel peso del feto.
Si parla di macrosomia fetale quando il feto è grande, e si parla di microsomia fetale quando il bambino è piccolo.
Quando il feto è macrosomico, il parto è a rischio, quindi vanno prese le opportune precauzioni, da valutare caso per caso.
Affinché si possano prevenire i danni derivanti dalla macrosomia è fondamentale fare una diagnosi precoce della complicanza in atto.
Se si procede con una corretta prevenzione le problematiche nel parto e nel post parto possono essere evitate o ridotte al minimo.
Se invece si arriva al momento del travaglio senza una diagnosi corretta, il parto sarà a rischio.
Le eventualità di subire un danno, sia per la madre che per il bambino, sono proporzionali al peso del feto macrosomico.
Qual è il ruolo del medico nella gestione di questa complicanza?
Se il bambino o la madre riportano danni, quando si può ravvisare una responsabilità medica?
Analizziamo le fasi della gravidanza, con particolare attenzione al ruolo del medico dal momento della diagnosi della macrosomia, fino al post parto.
INDICE SOMMARIO | Macrosomia Fetale
- § 1. Cos’è la macrosomia?
- § 2. Quali sono le cause della macrosomia del feto?
- § 3. Diagnosi della macrosomia
- § 4. Si può prevenire o ridurre il rischio di macrosomia fetale?
- § 5. I rischi nel parto del feto macrosomico
- § 6. Complicanze post parto sul neonato macrosomico
§ 1. Cos’è la macrosomia?
Un primo problema in cui ci si imbatte quando si parla di macrosomia è la mancanza di uniformità nel dare una definizione di questa complicanza. La conseguenza è la difficoltà di comparazione delle varie esperienze mediche.
Una parte della letteratura medica definisce un neonato come macrosomico quando il suo peso supera i 4500 grammi al momento del parto. Questa valutazione, che rappresenta una stima, prescinde dall’età gestazionale.
Altri medici considerano il feto macrosomico già sopra i 4000 grammi. Consideriamo che oggi più del 10% dei bambini, appena nasce, supera questo peso.
Invece, quando il peso del feto supera il 90° percentile, non è detto che siamo in presenza di macrosomia fetale. Questo parametro si basa sull’età gestazionale e non su quella embrionale effettiva, quindi è soggetto a notevoli variazioni. Tuttavia c’è chi prende questo come parametro di riferimento.
Le linee guida AOGOI (Associazione dei Ginecologi Italiani), il cui scopo è uniformare il più possibile le procedure diagnostiche senza alcun vincolo di obbligatorietà, seguono questa linea:
“E’ da ritenersi che la soglia dei 4500 grammi, o più, meglio rifletta le problematiche relative alla gestione clinica della macrosomia in vista soprattutto del fatto che un aumento significativo delle complicazioni, sia feto-neonatali che materne, si rileva soprattutto in questi casi”.
Infatti all’interno della fascia di peso 4000-4500 grammi non si sono quasi mai riscontrate difficoltà ulteriori rispetto a quelle che si possono verificare in un parto senza complicanze.
§ 2. Quali sono le cause della macrosomia del feto?
Ci sono fattori che determinano la crescita normale del feto: ad esempio la genetica, la funzionalità della placenta, le abitudini alimentari della madre, l’insulina, che è l’ormone della crescita fetale.
Ci sono poi i fattori che determinano una crescita anormale del feto, e sono:
Il diabete materno: il diabete mellito, preesistente alla gravidanza, è la principale causa di macrosomia nel bambino. L’eccessivo apporto d’insulina e glucosio provoca una crescita anomala del feto. Stesso effetto viene prodotto dal diabete gestazionale, di cui la madre è affetta durante la gravidanza.
Precedenti gravidanze: ad ogni gravidanza il peso del feto aumenta di circa 120 gr. Il rischio di macrosomia è maggiore se la complicanza era già presente in una gravidanza precedente.
Obesità della madre: sia quando il peso eccessivo è precedente alla gravidanza, sia quando il peso aumenta in maniera eccessiva durante la gravidanza.
Fattori genetici: quando entrambi i genitori sono molto alti e robusti. Inoltre se il bambino è di sesso maschile i rischi sono più alti, visto che i neonati maschi di solito sono più grossi delle femmine.
Parto post-termine: oltre le quaranta settimane. La crescita del feto non si arresta, quindi più il parto è posticipato più il bambino sarà grande.
Uso di antibiotici durante la gravidanza: ci sono alcuni principi attivi che provocano una maggior crescita del feto: l’amoxicillina e la pivampicillina.
Cosa può fare il medico in caso di feto macrosomico?
Il medico ha un ruolo fondamentale in tre momenti:
- nel diagnosticare la complicanza;
- nel prevenire il suo insorgere o peggioramento;
- nella gestione del parto.
Analizziamo questi aspetti.
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§ 3. Diagnosi della macrosomia
La diagnosi precoce della complicanza è di cruciale importanza. Tuttavia non esistono ad oggi esami che riescono a predire la macrosomia con sufficiente accuratezza.
Ci sono 3 modalità per monitorare la grandezza del feto:
- l’ecografia ostetrica, grazie a cui si vede il feto sul monitor attraverso un’immagine molto accurata. Fra la 34esima e la 36esima settimana di gestazione si può fare una stima del peso del bambino alla nascita. Le ecografie fatte successivamente saranno meno attendibili. Quindi è opportuno fissare un esame ecografico in questo periodo;
- le manovre di Leopold: vengono effettuate dall’ostetrica e servono a verificare la posizione del feto. Oggi la loro funzione è stata sostituita dalla sonda ecografica;
- la misurazione sinfisi-fondo: si misura la distanza fra il fondo dell’utero e la sinfisi pubica per verificare se il feto cresce correttamente.
Nessuna di queste metodiche è veramente efficace per prevedere quale sarà il peso del feto. Sono stati fatti molti tentativi per progettare macchinari in grado di fare un’analisi accurata dei dati biometrici del feto, ma a tutt’oggi c’è un margine di errore del 7-10%.
Questo significa che, con la strumentazione in nostro possesso, solo se il feto arriva a pesare circa 4800 grammi si riesce a valutare correttamente la macrosomia.
Cosa succede se non ci si rende conto che il feto è troppo grande?
La mancanza di una corretta e precoce diagnosi della macrosomia impedisce l’adeguato monitoraggio del travaglio.
Se la macrosomia causa una sproporzione cefalo-pelvica, cioè la sproporzione fra grandezza del feto e il canale di fuoriuscita della madre, il rischio di arresto del travaglio aumenta di ben 7 volte.
La sproporzione cefalo-pelvica può però essere diagnosticata attraverso questi due esami:
- pelvimetria radiologica, che consente di misurare l’indice feto-pelvico;
- misurazione del rapporto tra statura materna e distanza sinfisi-fondo.
In questi casi si possono evitare i rischi di un parto difficoltoso, programmando il cesareo.
Purtroppo la mancanza di uniformità nella definizione di macrosomia, impedisce di verificare quali siano le decisioni corrette da prendere in caso di complicanze dovute alla grandezza del feto. Infatti l’esperienza medica, non basandosi su parametri univoci, non è di grande supporto. Per questo l’AGOI ha redatto le linee guida nel 2007, aggiornate poi nel 2011.
§ 4. Si può prevenire o ridurre il rischio di macrosomia fetale?
La prevenzione è possibile a seconda del motivo per cui il feto rischia di essere macrosomico. Poiché nella maggior parte dei casi la macrosomia fetale è dovuta a diabete, obesità e peso eccessivo della madre preso durante la gravidanza, sono molti i casi in cui si può far prevenzione.
La macrosomia dovuta a madre diabetica può essere gestita attraverso il controllo della glicemia materna. Inoltre in caso di diabete mellito la madre deve attenersi scrupolosamente alle indicazioni dei medici. In questa circostanza oltre ai rischi legati al momento del parto, ci possono essere conseguenze sulla salute del bambino macrosomico. Quindi ci deve essere un monitoraggio del feto fin dal momento del concepimento.
Nel caso la madre sia in sovrappeso, durante la gravidanza dovrà controllare l’alimentazione e tenersi in movimento.
Il ruolo del medico nell’ambito della prevenzione è quello di dare le giuste indicazioni alla madre e controllare scrupolosamente che la donna vi si attenga.
Se non si previene la macrosomia?
Un bambino macrosomico nella maggior parte dei casi è in buona salute.
Tuttavia, nella macrosomia fetale grave ci sono rischi, oltre che nel parto, anche sulla salute del bambino una volta che è nato.
§ 5. I rischi nel parto del feto macrosomico
La macrosomia fetale è una delle principali cause di difficoltà nella gestione del parto.
In base alle raccomandazioni dell’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), a cui fanno riferimento le linee guida AOGOI, si dovrebbe procedere con cesareo elettivo quando il peso del feto supera i 5000 grammi, limite che scende a 4500 grammi quando la madre è diabetica.
L’induzione del travaglio è sconsigliata quando il peso del feto supera il 4000 grammi.
Le complicanze durante il parto sono direttamente proporzionali al peso del feto, e aumentano in maniera esponenziale quando la madre ha il diabete.
I rischi che si corrono durante il parto di un feto macrosomico possono essere:
- distocia della spalla: quando fra l’espulsione della testa e l’espulsione del soma fetale passano più di 60 secondi, c’è la possibilità che il neonato subisca lesioni anche gravi. Questo è il caso più frequente;
- arresto nella progressione del travaglio. In questo caso c’è il rischio di ipossiemia fetale se non si procede con il cesareo;
- ricorso alle manovre ostetriche con possibilità di frattura della clavicola o delle ossa lunghe del bambino;
- ricorso al cesareo d’urgenza, con i rischi per madre e feto legati a questo tipo d’intervento.
Per questa ragione è fondamentale una diagnosi precoce per valutare se sia il caso di procedere con un cesareo d’elezione, quindi programmato.
Anche la madre corre dei rischi se si procede con parto vaginale. I pericoli che corre la donna vanno dalla rottura dell’utero, all’emorragia post partum. Se si ricorre al cesareo d’urgenza per lei ci sarà il rischio d’infezioni, che è molto più alto rispetto a quando si procede con cesareo programmato.
§ 6. Complicanze post parto sul neonato macrosomico
Le conseguenze della macrosomia nella maggior parte dei casi possono essere diagnosticate dopo il parto.
- Ipoglicemia: si verifica nelle prime ore dopo il parto a causa dell’iperinsulinismo e dell’improvviso mancato apporto di glucosio materno quando si recide il cordone ombelicale. È più facile che si veirfichi quando la mamma è diabetica;
- Iperviscosità del sangue dovuta a policitemia;
- Iperbilirubinemia, riconoscibile dall’ittero.
Poi ci sono le patologie proprie del bambino che nasce da madre diabetica:
- Complicanze metaboliche: ipoglicemia, ipocalcemia, policitemia.
- Spina bifida la cui causa non è nota. Ma è più frequente quando ci sono bassi livelli di folati in gravidanza.
- Rischio di sindrome da distress respiratorio.
Tutte queste complicazioni possono essere evitate o quanto meno ridotte al minimo con una corretta diagnosi preventiva, e seguendo le linee guida AOGOI per la gestione del parto.
Anche se nessun esame diagnostico è corretto al 100%, ci sono sintomi, come la presenza di eccessivo liquido amniotico, che dovrebbero essere un campanello d’allarme per prevedere che il feto sarà troppo grande. Inoltre molti dei fattori di rischio che portano a questa complicanza sono noti ed evidenti; quindi, quando sono presenti, l’attenzione dei medici deve essere massima e la prevenzione è fondamentale.
Nei casi di alto rischio di masocromia fetale dovrebbe essere fatto il monitoraggio del battito cardiaco del feto (Non Stress Test) anche 2 volte a settimana a partire dalla 32esima settimana di gestazione.
Inoltre, in presenza di macrosomia è molto importante datare correttamente la gravidanza con ecografie periodiche.
Qualora si verifichino complicazioni che portano danni da parto, alla madre o al bambino, è opportuno affidarsi ad un avvocato specializzato in malasanità che, con il supporto del medico-legale, andrà a verificare se si potevano prevenire o ridurre al mimino i danni attraverso una corretta e precoce diagnosi della macrosomia fetale.
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