Distocia di spalla e lesioni alla nascita

La gestione dell’emergenza ostetrica quando le spalle del neonato restano bloccate nel ventre materno

La distocia di spalla è una delle complicanze più frequenti che si verifica quando si esegue un parto vaginale.

La distocia si verifica quando una o, più raramente, entrambe le spalle di un bambino rimangono bloccate all’interno del ventre della madre dopo che la testa è già fuoriuscita.

Si capisce che le spalle sono bloccate quando non vengono espulse spontaneamente dopo 60 secondi dalla fuoriuscita della testa del feto, oppure quando si ha l’impressione che il bambino stia tornando indietro, come risucchiato dall’utero. In questi casi una o entrambe le spalle sono bloccate da un osso del bacino della madre.

Quando si verifica questa complicanza bisogna agire tempestivamente con manovre ostetriche per liberare le spalle ed evitare che la mamma o il bambino riportino conseguenze a livello di salute. Le manovre devono essere effettuate da personale altamente qualificato.

La distocia di spalla è un evento imprevedibile e spesso inevitabile, ma ci sono indicatori di rischio la cui conoscenza può costituire la migliore garanzia per un trattamento appropriato di questa complicazione della nascita, per le prevenzione e la riduzione delle sue conseguenze.

INDICE SOMMARIO

§ 1. Cos’è la distocia di spalla?
§ 2. Fattori di rischio della distocia di spalle
§ 3. Diagnosi della distocia di spalla
§ 4. Trattamento della distocia
§ 5. Complicanze in caso distocia di spalla

§ 1. Cos’è la distocia di spalla?

La distocia di spalla è una complicanza che si verifica durante un parto vaginale, per cui, dopo che è fuoriuscita la testa del feto, una o entrambe le spalle rimangono bloccate, quindi il bambino non riesce ad uscire dal ventre materno.

Ci si rende conto che le spalle sono bloccate quando non vengono espulse dopo la leggera trazione che viene abitualmente esercitata dal sanitario sulla testa del feto, e che permette il disimpegno delle spalle e la conseguente fuoriuscita del bambino.

Normalmente la spalla bloccata è quella anteriore, che rimane dietro la sinfisi pubica. In questo caso si parla di distocia moderata o bassa. Raramente accade che sia bloccata la spalla posteriore. In questo caso la distocia è severa o alta, e il blocco può verificarsi dietro il promontorio sacrale.

La distocia è spesso un evento imprevedibile che può avere conseguenze anche gravi sulla salute del bambino o della madre.

§ 2. Fattori di rischio della distocia di spalle

Difficilmente si può prevedere la distocia di spalla, ma ci sono fattori che determinano un rischio maggiore che si verifichi questa complicanza. Nessuno di essi però è realmente predittivo.

I fattori predisponenti possono riguardare la conformazione fisica della madre: ad esempio essere di statura piccola, essere in sovrappeso, avere anomalie nella conformazione pelvica o del canale osseo.

Poi ci sono fattori di rischio precedenti la gravidanza, come la pregressa distocia di spalla.

Infine ci sono i fattori predisponenti alla distocia insorti durante la gestazione.

Durante la gravidanza il maggior fattore di rischio è la macrosomia fetale: se il bambino è grosso e il bacino della madre è stretto, si può consigliare di procedere con il parto cesareo programmato, per evitare rischi. Altro fattore di rischio è il diabete della madre, sia preesistente che gestazionale.

Ancora: nei parti gemellari c’è la possibilità che i feti non siano in posizione corretta e rimangano con le spalle bloccate.

Anche il parto oltre il termine è un fattore di rischio.

Tutte le condizioni che rendono un parto complicato, aumentano il rischio di distocia di spalla:

La somministrazione di ossitocina per indurre il travaglio;
L’anestesia epidurale per alleviare il dolore del parto;
L’uso della ventosa nel parto vaginale operativo per aiutare il passaggio del bambino.

In tutti questi casi si può avere un maggior rischio di distocia delle spalle.

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§ 3. Diagnosi della distocia di spalla

In presenza di determinati fattori di rischio, come la previsione che il bambino pesi oltre i 5 kg, o quando la distocia di spalla si è già presentata in una precedente gravidanza, il medico può consigliare di procedere con un parto cesareo programmato, spiegando alla madre quali sono i rischi a cui va incontro. La decisione deve comunque essere condivisa.

Nel caso si proceda comunque con parto vaginale, è opportuno predisporre tutta la strumentazione per affrontare un parto complicato.

Una volta arrivati al parto vaginale, alcuni segni clinici devono far sospettare che si è in presenza di distocia di spalla:

La posizione “a tartaruga” del bambino fa intuire che si è in presenza di distocia di spalla di tipo uno, o alta. È in questo caso che si ha l’impressione che il corpo torni indietro perché trattenuto dai genitali esterni della madre;
Normalmente Il bambino compie una rotazione della testa appena uscita, verso l’esterno, per bilanciare il movimento delle spalle che stanno ruotando verso l’interno. In caso di distocia delle spalle questo movimento, che si chiama rotazione esterna o movimento di restituzione, non viene fatto perché le spalle non stanno ruotando verso l’interno. Da qui si deduce che la spalla è incastrata;
La testa fetale è uscita con difficoltà, magari preceduta da un rallentamento nella progressione, e rimane strettamente appoggiata alla vulva.

La distocia viene poi diagnosticata quando, dopo 60 secondi dalla fuoriuscita della testa del bambino, le spalle non vengono espulse. In questo momento bisogna intervenire e far cessare le spinte spontanee alla madre, avvisandola di cosa sta accadendo.

§ 4. Trattamento della distocia

La distocia di spalla deve essere trattata con manovre ostetriche che hanno lo scopo di sbloccare le spalle del bambino, facendolo riposizionare correttamente.

Le manovre di disostruzione della spalla impegnata devono essere effettuate da personale esperto.

Quando si presenta questa complicanza, nella scelta delle manovre ostetriche da eseguire, bisogna considerare due parametri fondamentali: il fattore tempo e l’invasività.

Le manovre per favorire il disimpegno delle spalle del bambino devono essere eseguite in maniera graduale, dalle meno invasive a quelle più invasive se la distocia non si risolve.

Adottando questo criterio si deve partire con le manovre esterne e arrivare alle manovre interne come extrema ratio, scegliendo quelle che si ritengono risolutive.

Le manovre per il riposizionamento del bambino dovrebbero essere eseguite da personale esperto. Le indicazioni dell’AOGOI, Associazione dei Ginecologi Italiani, suggeriscono di procedere tentando prima di tutto la manovra di McRoberts. Si tratta di una manovra ostetrica che si effettua esternamente, e consiste nel far divaricare le cosce della madre, flettendole in alto verso la pancia, con lo scopo di allargare l’apertura del bacino. Dopo di che si può passare alla manovra sovrapubica (Rubin I) con cui il medico fa una leggera pressione sul basso addome che dovrebbe spingere il bambino a riposizionarsi. Queste manovre possono essere tentate più volte, se c’è tempo.

Distocia di spalle - Manovra di Rubin I — **Manovra di Rubin I**
(Pressione sovrapubica per tentare di risolvere la distocia di spalla)

Se le manovre esterne non danno esito positivo si passa alle manovre interne, che hanno sempre l’obiettivo di riposizionare il bambino o di ampliare lo spazio di fuoriuscita, ma che vengono scelte in base alla situazione clinica. Una manovra molto invasiva, che viene effettuata in extremis, è la manovra di Zavanelli, con cui il medico spinge la testa del bambino nel ventre materno per effettuare un cesareo d’urgenza.

Manovra di Zavanelli - distocia di spalla — **Manovra di Zavanelli**
(Il feto viene sospinto nuovamente in utero per procedere a taglio cesareo)

Ma prima di arrivare a questa manovra possono essere tentate, ad esempio, la manovra di Woods (si introducono due dita in vagina e si premere sulla faccia ventrale della spalla posteriore, per farla ruotare di 180°, contemporaneamente esercitando pressione esterna sul fondo dell’utero) o la manovra di Gaskin (la madre si posiziona carponi e si esercita una delicata trazione sulla testa del neonato verso il basso, cercando di far uscire la spalla posteriore con l’aiuto della gravità).

Manovra di GASKIN — **Manovra di Gaskin**
(Trazione sulla testa verso il basso)

In casi estremi si procede con l’episiostomia, un taglio fra la vagina e l’ano per ampliare lo spazio di fuoriuscita del neonato, o con la sinfisiotomia con cui si taglia l’osso pubico della madre.

**Sinfisiotomia** (si recide la sinfisi pubica per allargare il bacino)

Questi ultimi interventi vengono eseguiti solo nei casi gravi di distocia della spalla che non possono essere risolti con altri metodi.

Come ci sono manovre che è opportuno eseguire, ci sono manovre che è assolutamente sconsigliato di mettere in atto, in considerazione del fatto che la testa del bambino è già fuoriuscita. Una di queste è la manovra di Kristeller con cui si effettua una forte pressione al fondo dell’utero accompagnata dalla spinta della madre. Con questa manovra si rischia la rottura dell’utero.

§ 5. Complicanze in caso distocia di spalla

Nella maggior parte dei casi mamma e bambino non riportano alcuna conseguenza dalla distocia.

Talvolta non è la complicanza in sé a causare problemi di salute al bambino o alla madre, ma sono le manovre ostetriche eseguite per disimpegnare le spalle.

Le conseguenze sulla salute del bambino possono andare dalla fratture alla clavicola e al braccio, a danni ai nervi del plesso brachiale, che possono causare debolezza o paralisi del braccio o della spalla. Poiché la distocia della spalla si verifica quando la testa del bambino è già fuori, c’è il rischio di asfissia o ipossia neonatale. Nei casi più gravi, ciò può causare lesioni cerebrali o addirittura la morte.

**Paralisi neonatale del plesso brachiale**

I problemi per la madre possono includere emorragia postpartum (chiamata anche PPH); grave lacrimazione del perineo; rottura uterina.

Quando ci sono problemi di salute per il bambino o per la madre a seguito di distocia di spalla, è opportuno verificare la correttezza esecutiva delle manovre ostetriche.

Un avvocato specializzato nella gestione di casi di malasanità, con il supporto del medico legale e dello specialista ginecologo-ostetrico, verificherà se i pregiudizi riportati sono una conseguenza della distocia o di un errore medico, piuttosto che dell’ineluttabilità degli eventi. Verrà fatta un’analisi della cartella clinica, con riguardo alla documentazione del travaglio. Attenzione particolare andrà dedicata ai seguenti dati: