Il triage ospedaliero

Al paziente che accede al Pronto Soccorso, l’infermiere del Triage attribuisce un Codice di Priorità: in base a quali valutazioni e a che scopo?

Il Servizio Sanitario Nazionale struttura il primo momento di accesso dei pazienti presso i Pronto Soccorso attraverso un sistema di accoglienza e valutazione delle priorità d’intervento: a questo sistema si dà il nome di “triage ospedaliero”.

Il Triage consiste, dunque, in una rapida valutazione della condizione clinica dei pazienti e si conclude con l’attribuzione di un codice di priorità, in base al quale si stabilisce quale debba essere l’ordine d’accesso al trattamento (a prescindere dall’ordine di arrivo in Pronto Soccorso).

Analizziamo come è strutturato questo fondamentale momento, quali sono le sue criticità e quali le possibili responsabilità che possono derivare in capo alle aziende sanitarie in caso di errata attribuzione del codice di priorità.

INDICE SOMMARIO

• § 1. Cosa è il Triage
• § 2. Lo scopo del Triage
• § 3. Le fasi del Triage
• § 4. Codice di priorità e tempi d’attesa
• § 5. L’Infermiere Triagista e la scheda di Triage
• § 6. Criticità del Triage
• § 7. Triage e Responsabilità Sanitaria

§ 1. Cosa è il Triage

Il Triage ospedaliero è una competenza dell’infermiere di Pronto Soccorso e consiste nella presa in carico della persona nella sua interezza (compresa la gestione delle informazioni che la riguardano), a partire dal momento in cui varca la porta del Pronto Soccorso sino a che non viene avviato al trattamento (e, dunque, per tutto il periodo in cui il paziente resta nella sala di attesa).

La funzione di Triage deve essere attiva presso tutte le strutture sede di Pronto Soccorso e garantita continuativamente, 24 ore su 24.

Per svolgere la propria funzione, il Triage deve essere posizionato in un punto strategico rispetto agli ingressi del Pronto Soccorso (pedonale, auto, ambulanze), in quanto l’area Triage deve essere immediatamente identificabile per tutti coloro che vi accedono.

COSA VUOL DIRE LETTERALMENTE “TRIAGE”?

Il termine “triage” deriva dal verbo francese “trier” (che vuol dire “scegliere”, “selezionare”), con l’aggiunta del suffisso “-age” (che sta per “-aggio”), quindi letteralmente “triage” significa “scelta”, “selezione”.

Lo sapevi?

§ 2. Lo scopo del Triage

Lo scopo del Triage è gestire la presa in carico di tutte le persone che accedono al Pronto Soccorso, con particolare attenzione a quelle in condizioni di criticità.

Generalmente la funzione di Triage non riduce i tempi d’attesa dei pazienti, ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessità d’interventi in emergenza e/o urgenza.

Gli obiettivi del Triage si configurano nelle seguenti azioni:

• identificare i pazienti urgenti e garantirne il tempestivo avvio all’area di trattamento;
• attribuire a tutti i pazienti un codice di priorità di accesso alle cure, in relazione alla gravità delle condizioni ed al possibile rischio evolutivo;
• ottimizzare il processo di cura della persona assistita;
• sorvegliare le persone in attesa e rivalutarne periodicamente le condizioni.

§ 3. Le fasi del Triage

Dal punto di vista operativo il processo di Triage si articola in quattro fasi.

1) Valutazione immediata (c.d. sulla porta) del paziente

Ossia: la rapida osservazione dell’aspetto generale della persona. Si tratta di una valutazione essenzialmente “visiva”.
Questa fase permette di identificare, sin dall’ingresso del paziente in Pronto Soccorso, una eventuale situazione di emergenza che richieda un trattamento tempestivo ed immediato.
La valutazione “sulla porta”, deve essere garantita di norma entro 5 minuti a tutti coloro che accedono al Pronto Soccorso.

2) Valutazione soggettiva e oggettiva

a) Valutazione soggettiva: attraverso l’intervista (con una anamnesi mirata);
b) Valutazione oggettiva: mediante la rilevazione dei segni clinici, dei parametri vitali e l’analisi della documentazione clinica disponibile.

3) Decisione di Triage

Consiste nell’assegnazione del codice di priorità.

4) Rivalutazione

Si intende la conferma o modifica del codice di priorità assegnato ai pazienti in attesa. La rivalutazione rappresenta una fase imprescindibile del processo di triage e si definisce come l’attività professionale mirata a consentire il monitoraggio clinico dei pazienti in attesa, mediante il rilievo periodico dei parametri (sia soggettivi che oggettivi) che consentiranno di cogliere tempestivamente eventuali variazioni dello stato di salute.

§ 4. Codice di priorità e tempi d’attesa

L’assegnazione del codice di priorità è il risultato della decisione infermieristica formulata nell’ambito dell’attività di Triage ed è basata sugli elementi rilevati nelle fasi di valutazione.

Il codice assegnato determina la priorità dell’accesso alle cure da attribuire al paziente in relazione alle sue condizioni cliniche, al rischio evolutivo e alla disponibilità delle risorse.

Non necessariamente il codice di priorità assegnato al Triage corrisponde alla gravità del paziente: soltanto l’integrazione con la successiva fase di valutazione, effettuata in sede di visita medica, permetterà di disporre di tutti gli elementi per una corretta e definitiva formulazione del giudizio di gravità clinica del caso.

Nella decisione di Triage, oltre ai sintomi ed al possibile rischio evolutivo, devono essere considerati anche ulteriori fattori che possono condizionare il livello di priorità e la qualità dell’assistenza da fornire per una corretta presa in carico, come il dolore, l’età, la disabilità, la fragilità, le particolarità organizzative e di contesto.

Il sistema di codifica attualmente in uso è basato su 5 codici numerici di priorità, con valori da 1 a 5, ove 1 indica il massimo livello di gravità; le Regioni possono poi associare al codice numerico anche il codice colore.

Per ognuno dei 5 codici, si indica anche il tempo massimo di attesa per l’accesso alle aree di trattamento, che va dall’accesso immediato, per l’emergenza, all’accesso entro 240 minuti, per le situazioni di non urgenza.

Nella tabella che segue sono riportati i cinque livelli, la loro denominazione, la loro definizione e i tempi massimi di attesa per l’accesso alle aree di trattamento.

Nuova codifica di priorità e tempi di attesa

§ 5. L’Infermiere Triagista e la scheda di Triage

L’attività di Triage ospedaliero è affidata a personale infermieristico in possesso di specifiche competenze, promosse attraverso un percorso formativo mirato (formazione clinica specifica, relazionale e metodologica) ed esperienza lavorativa di almeno sei mesi in Pronto Soccorso.

Oltre alla formazione di accesso, per svolgere la funzione di Triage è poi richiesto un aggiornamento costante del personale sanitario.

La Scheda di Triage è invece il documento in cui è descritto il processo decisionale che ha portato alla attribuzione del codice di priorità.

Costituisce parte integrante della Cartella Clinica di Pronto Soccorso e serve a trasferire all’interno del Pronto Soccorso tutte le informazioni raccolte in fase di triage.

Quelle riportate nella Scheda di Triage sono informazioni importantissime ai fini della gestione del Rischio Clinico e possono rivestire estrema rilevanza anche nella valutazione medico legale di un caso di presunta malasanità.

§ 6. Criticità del Triage

Il Triage è un processo articolato, da cui possono scaturire criticità ed eventi avversi molto importanti.

In linea generale si possono individuare tre ambiti di criticità: l’ambito organizzativo/strutturale, l’ambito assistenziale e quello relazionale.

1) Criticità di tipo organizzativo/strutturale

Le criticità di tipo organizzativo/strutturale sono da riferirsi principalmente a:

• insufficiente dotazione di personale infermieristico assegnato al Triage;
• collocazione delle sale d’attesa, rispetto all’area Triage, tale da non consentire la rilevazione immediata di repentini ed imprevedibili aggravamenti della sintomatologia nei pazienti in attesa.

2) Criticità di tipo assistenziale

Tra le criticità di tipo assistenziale si rilevano:

• raccolta dei dati del paziente, necessari all’anamnesi mirata, incompleta e/o non corretta;
• inadeguata valutazione del paziente all’ingresso in Pronto Soccorso;
• mancata osservazione e rivalutazione del paziente in attesa.

3) Criticità di tipo relazionale

Le criticità di tipo relazionale sono legate essenzialmente a limiti di comunicazione fra paziente (ed eventuali accompagnatori) e operatori sanitari: l’accoglienza in Triage è una fase critica del rapporto tra cittadino e Servizio Sanitario, perché gravata da aspettative emotivamente importanti relative alla necessità di ottenere una soddisfazione rapida del proprio bisogno di salute.

E’ fondamentale, per le aziende sanitarie, affrontare (e risolvere) queste criticità con l’adozione di modelli organizzativi ed operativi che consentano al personale di affrontare in modo efficace questa fase del percorso del paziente in Pronto Soccorso.

L’accuratezza del “processo decisionale” tramite il quale viene attribuito il codice di priorità in sede di triage rappresenta infatti un importante gold standard da raggiungere per non incorrere in responsabilità.

§ 7. Triage e Responsabilità Sanitaria

Ciascuna delle criticità innanzi evidenziate può determinare ipotesi di responsabilità dell’azienda ospedaliera.

Carenze organizzative, omessa formazione del personale, negligenze di quest’ultimo nelle procedure di accoglienza e di monitoraggio dei paziente in attesa, errori di valutazione ai fini della attribuzione dei codici di priorità. Sono solo alcuni dei motivi per i quali l’assistenza prestata nell’ambito del Triage può risultare inadeguata.

Si pensi, ad esempio, al caso in cui ad un paziente venga assegnato un codice di priorità sottostimato rispetto alla condizione clinica ed al rischio evolutivo.

Nel caso in cui da ciò derivi un danno o, peggio, la morte del paziente a causa del mancato o ritardato intervento medico, è senz’altro possibile agire per l’accertamento della responsabilità dell’azienda sanitaria.

«E’ più facile capire l’anima dell’uomo che la malattia che lo colpisce.»

(Paracelso [forse])

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