Il danno biologico nell’anziano

Entra nelle buone pratiche il documento definitivo della Consensus Conference sulla valutazione medico-legale del danno biologico nella persona anziana

Una determinata lesione può avere o no una maggiore incidenza in termini di danno biologico su una persona anziana rispetto ad un soggetto in un’altra fascia di età?

Considerate le note e rilevanti problematicità che attengono all’accertamento e alla valutazione del danno biologico nell’anziano, il tema è stato oggetto di una “Consensus Conference”, promossa da SIMLA, FAMLI, Consulta Nazionale dei Giovani Medici Legali Universitari, Centro di studio e ricerca sull’invecchiamento dell’Università di Bologna e patrocinata dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria.

All’esito, è stato elaborato un documento di sintesi, che ha recentemente trovato ingresso – tra le Buone Pratiche – nel Sistema Nazionale per le Linee Guida Italiane, tenuto dall’Istituto Superiore di Sanità ed istituito dalla legge Gelli. Analizziamo dunque, brevemente, le problematiche connesse alla valutazione del danno biologico nella persona anziana e i risultati della recente Consensus Conference.


§ 1. Il danno biologico e la sua valutazione e liquidazione

Con il termine “danno biologico” si intende la lesione al bene “salute” costituzionalmente tutelato dagli artt. 2 e 32 Cost., che si concreta nella lesione temporanea o permanente all’integrità psico-fisica della persona.

Il danno biologico, secondo la definizione fornita dall’art. 138, secondo comma, lettera a), del Codice delle Assicurazioni (decreto legislativo n. 209/2005), è infatti:

la lesione temporanea o permanente all’integrità psico-fisica della persona, suscettibile di accertamento medico-legale, che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito”.

Il danno biologico rientra nel novero dei danni non patrimoniali.

§ 1.1. La valutazione del danno biologico

La valutazione medico-legale del danno biologico è normalmente operata facendo riferimento a parametri tecnici contenuti nei cosiddetti barèmes (tabelle).
I barèmes esprimono in misura percentuale, rispetto al teorico grado di totale normalità funzionale (100% di funzionalità biologica), le ripercussioni negative ordinarie di una determinata lesione o menomazione sullo svolgimento delle attività quotidiane comuni.
Il presupposto valutativo del danno biologico è quindi costituito sostanzialmente dai riferimenti alla disfunzionalità anatomica e/o psichica normalmente derivanti da una lesione.

Una stessa menomazione può essere valutata diversamente a seconda dell’ambito in cui si è verificata (es. sinistro stradale, infortunio sul lavoro, infortunio extralavorativo ecc.), ciò in ragione della diversa tabella di valutazione del danno biologico di riferimento.
Ad esempio, se si tratta di valutare un danno biologico da incidente stradale, trova applicazione la tabella delle menomazioni all’integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti percentuali ex art. 139 Codice delle Assicurazioni (D.lgs. 209/2005). La stessa tabella si applica – per il disposto dell’art. 7, comma 4, legge 24/2017 – al danno conseguente a responsabilità medica o sanitaria. Qualora il danno risulti superiore al 9% si potranno adottare le diverse tabelle valutative in uso presso le varie scuole di medicina legale, almeno finché il legislatore non si degnerà di dare attuazione alla tabella unica nazionale di cui all’art. 138 Codice delle Assicurazioni.
Se si debbono valutare le conseguenze di un infortunio lavorativo o di una malattia professionale, invece, trova applicazione la tabella del danno biologico INAIL allegata al D.M. 45/2019.

§ 1.2. La liquidazione del danno biologico

Il legislatore, per la liquidazione economica del danno biologico e quindi per il risarcimento dello stesso, ha stabilito il valore economico del “punto” percentuale di invalidità da danno biologico solo per il risarcimento danni da “malasanità” o da R.C.A. fino al 9% (c.d. Tabelle delle micropermanenti).
Negli altri ambiti (e comunque per i danni superiori al 9%) i principali Tribunali italiani, al fine di garantire criteri uniformi di liquidazione, hanno elaborato delle apposite tabelle per la quantificazione del risarcimento del danno; le più note e applicate sono le Tabelle del Tribunale di Milano e del Tribunale di Roma.

Il danneggiato, qualora ricorrano circostanze specifiche ed eccezionali che rendano il pregiudizio subito più grave rispetto alle conseguenze ordinarie, ha la possibilità di chiedere la c.d. “personalizzazione” del trattamento risarcitorio, ossia un incremento del ristoro ordinariamente liquidato con il metodo c.d. tabellare. In tal caso, tuttavia, è necessario allegare e provare le circostanze invocate per la personalizzazione del risarcimento.

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§ 2. Aspetti problematici della valutazione del danno biologico nell’anziano

L’accertamento e la valutazione del danno biologico sono questioni sempre complesse dal punto di vista clinico e medico-legale ed in relazione alla persona anziana tali operazioni presentano particolari aspetti problematici.

Nell’accertamento del danno nella persona anziana vengono infatti in rilievo le modificazioni fisiopatologiche e funzionali che caratterizzano l’invecchiamento, l’eterogeneità della popolazione anziana in termini di validità psicofisica, la mancanza di strumenti validati per la valutazione delle funzioni delle persone anziane e la necessità di adattare i tempi e le modalità dell’accertamento medico-legale alle caratteristiche della popolazione anziana.
Inoltre, i riferimenti percentuali della valutazione del danno biologico presenti nelle Tabelle di legge e nei barèmes di più comune utilizzo in ambito medico-legale si riferiscono e corrispondono alle conseguenze mediamente osservabili per una determinata lesione, senza tener conto dell’età della persona e condizioni preesistenti.
Si pone, pertanto, il problema, ai fini della quantificazione percentuale del danno, di considerare le particolari condizioni della persona anziana, che frequentemente e fisiologicamente si discostano da una situazione di partenza di completa integrità psico-fisica.

Nell’anziano, inoltre, si può registrare una diversa incidenza di una lesione traumatica rispetto ai soggetti in un’altra fascia di età.
Nell’anziano accade spesso che una lesione anche relativamente modesta determini gravi compromissioni funzionali: ad esempio, la frattura di un metatarso può comportare che la persona anziana non sia più in grado di camminare autonomamente.
Per non incorrere in una sottostima del danno, quindi, occorre che la possibile diversa incidenza della lesione nell’anziano sia fatta oggetto di apposita e ponderata valutazione.

§ 3. Finalità della Conferenza di Consenso sul danno biologico nella persona anziana

La finalità di una Consensus Conference è di produrre raccomandazioni basate sull’evidenza attraverso l’analisi delle prove disponibili su tematiche specifiche e controverse, in merito alle quali non esiste condivisione di opinioni e che spesso si connotano per una forte disomogeneità di comportamenti sul piano clinico, organizzativo e gestionale dell’assistenza sanitaria.

In relazione alla tematica del danno biologico nell’anziano, i promotori della Conferenza hanno evidenziato la necessità di pervenire a degli approdi condivisi con l’obiettivo principale di migliorare la conoscenza del fenomeno e di definire la prassi dell’accertamento e della valutazione medico-legale.

La tematica del danno biologico nell’anziano è peraltro sempre più calzante: si assiste, infatti, ad un progressivo invecchiamento della popolazione (in Italia il 22,3% della popolazione oggi ha età pari o superiore a 65 anni) ed all’aumento della percentuale di persone anziane che subiscono lesioni traumatiche.
In Italia, infatti, nell’ultimo trentennio il numero di feriti a seguito di incidente stradale nella popolazione con più di 60 anni è raddoppiato e gli accessi al Pronto Soccorso per eventi traumatici riguardano in larga parte soggetti ultrassessantenni.

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§ 4. Le aree tematiche affrontate dalla Consensus Conference sul danno nell’anziano

I quesiti affrontati dalla Conferenza di Consenso hanno riguardato 4 aree tematiche e sono riepilogati nella tabella che segue, tratta dal documento definitivo di consenso.

Area tematicaQuesiti
1. Parte generale1.1 Esistono prove che gli esiti (conseguenze) di una lesione traumatica differiscono nella popolazione anziana rispetto alla popolazione più giovane?
1.2 Qual è la rilevanza medico-legale di tali evidenze in tema di valutazione del danno biologico?
2. Ricostruzione e
valutazione dello
stato anteriore
2.1 In quali circostanze il medico legale dovrebbe indagare e descrivere lo stato anteriore della persona anziana, e non solo quello riguardante il distretto funzionale leso?
2.2 Quali sono i dati riguardanti lo stato anteriore che dovrebbero essere sempre raccolti?
2.3 Quale dovrebbe essere la metodologia da seguire per giungere a una affidabile ricostruzione dello stato anteriore?
2.4 Come dovrebbe essere valutata da un punto di vista medico-legale la modifica dello stato anteriore nella persona anziana?

3. Prassi della visita
medico-legale ai fini dell’accertamento
del danno biologico
in una persona anziana
3.1 Quali dovrebbero essere i criteri per stabilire l’intervallo di tempo minimo che deve trascorrere prima di sottoporre il danneggiato a visita medico-legale?
3.2 Il tempo necessario per visitare una persona anziana differisce da quello necessario per visitare persone di altre fasce di età?
3.3 Quale dovrebbe essere il tempo minimo da dedicare alla visita medico-legale in una persona anziana?
3.4 In quali circostanze dovrebbe essere presente un familiare o caregiver in occasione della visita medico-legale?
3.5 Con quali modalità il familiare o caregiver dovrebbe partecipare alla visita?
3.6 In quali casi bisognerebbe effettuare la visita medico-legale al domicilio del danneggiato?
4. Valutazione
multidimensionale e scale
4.1 Quando, ai fini della valutazione del danno, il medico legale dovrebbe disporre di (oppure effettuare) una valutazione multidimensionale della persona anziana?
4.2 Quali domini dovrebbero essere sempre valutati?
4.3 Quali sono gli strumenti raccomandati per valutare tali domini?
4.4 Quali sono gli strumenti di valutazione delle funzioni delle persone anziane validati in italiano più fruibili a fini medico-legali?

§ 5. Gli esiti della Consensus Conference

Il lavoro di revisione sistematica della letteratura e di valutazione delle evidenze per ciascuna delle aree tematiche oggetto della Conferenza ha condotto agli esiti che sono ampiamente illustrati nel documento di sintesi della Conferenza e che sono riassunti nella Tavola Sinottica posta in Appendice al documento medesimo. Percorriamo in breve, senza pretesa di esaustività, i principali approdi per le aree tematiche trattate.

§ 5.1. La diversa incidenza dell’evento traumatico sull’anziano

La Conferenza ha confermato che gli esiti più sfavorevoli di una lesione traumatica sono generalmente associati all’età e che diversi fattori legati all’età anziana possono contribuire ad incrementare il rischio di esiti peggiori; in ragione di ciò, è essenziale per la valutazione del danno biologico in ambito medico-legale che si dia corso ad una valutazione complessiva e personalizzata dei fattori sfavorevoli associati all’età.

§ 5.2. L’importanza della ricostruzione e della valutazione dello stato anteriore della persona anziana

In tale contesto, è di fondamentale rilievo la ricostruzione dello stato complessivo della persona anziana precedente all’evento traumatico, mediante la raccolta di dati inerenti le patologie preesistenti, i farmaci assunti, le modalità di invecchiamento, la performance fisica e cognitiva, le relazioni sociali.
In particolare, la valutazione dello stato anteriore deve essere indirizzato a definire cosa la persona fosse in grado di fare e quindi devono essere indagate il grado di socialità e di relazione, la sedentarietà, l’autonomia nell’alimentarsi, nel vestirsi, nell’igiene personale, nell’espletamento delle funzioni fisiologiche, negli spostamenti.

Una volta effettuata tale indagine, si raccomanda, per la valutazione medico-legale della modifica intervenuta in conseguenza della lesione o della menomazione,

una valutazione che tenga conto della performance fisica e cognitiva della persona anziana prima dell’evento traumatico. I criteri di valutazione devono rappresentare l’effettivo grado di riduzione dello stato psicofisico anteriore e non devono necessariamente essere vincolati a indicazioni di barème costruiti sul riferimento quantitativo di singole menomazioni su una teorica integrità“.

§ 5.3. La visita medico-legale dell’anziano

La Conferenza di Consenso ha rilevato che non sono attualmente disponibili criteri validi per definire l’intervallo di tempo minimo che deve trascorrere tra l’evento traumatico e la visita medico-legale per l’accertamento e la valutazione del danno; parimenti si è constatato non è possibile definire tempi standard di durata della visita.
Si è comunque osservato che la visita medico-legale di una persona anziana richiede normalmente tempi più lunghi rispetto a quelli necessari per altre fasce di età.

I lavori della Conferenza hanno evidenziato inoltre che nella visita medico-legale all’anziano può essere utile la presenza di un familiare e/o caregiver, sia in caso di disabilità del paziente, sia al fine di migliorare la comunicazione medico-paziente.
In casi di grave disabilità motoria o psichica del paziente o alto rischio di caduta si riconosce inoltre l’opportunità di valutare che la visita medico-legale abbia luogo presso il domicilio del danneggiato.

§ 5.4. La valutazione multidimensionale della persona anziana per la determinazione del danno biologico

Ai fini della valutazione del danno biologico, la Conferenza ha raccomandato di disporre una valutazione multidimensionale della persona anziana in rapporto alla complessità del caso.

Si deve quindi valutare lo stato clinico, funzionale, cognitivo, psicoaffettivo e sociale di relazione del danneggiato, avendo cura di ricorrere ai medesimi strumenti valutativi multidimensionali utilizzati per la valutazione dello stato anteriore, ciò al fine di inquadrare correttamente e compiutamente il danno biologico derivato dalla lesione.

§ 6. Cosa sono le “buone pratiche” per la valutazione del danno nell’anziano

L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha riconosciuto il documento di sintesi della Consensus Conference “Valutazione del danno biologico nella persona anziana” come buona pratica clinico assistenziale e l’ha inserito, dopo approvazione del CNEC (Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza delle Cure), nel sito del Sistema Nazionale Linee Guida dell’ISS.

Per buone pratiche clinico-assistenziali si intendono le pratiche clinico assistenziali generalmente ritenute efficaci, sicure ed appropriate dalla comunità scientifica internazionale perché basate su solide prove di efficacia o su generale consenso sulle pratiche consolidate negli anni.

Con la pubblicazione tra le buone pratiche, quindi, il documento definitivo di consenso della Consensus Conference ha assunto la valenza di supporto scientifico al quale i professinisti sanitari devono attenersi, come previsto dalla legge Gelli Bianco, per la valutazione del danno biologico nella persona anziana.

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