L’autopsia e il riscontro diagnostico

L’esame autoptico: autopsia giudiziaria vs riscontro diagnostico

L’autopsia è l’esame del cadavere finalizzato a chiarire dubbi relativi alla morte di una persona o ad accertare questioni rilevanti ad essa connesse. Se ne parla come di un “esame post mortem“, ma forse sarebbe più corretto dire che si tratta di un “esame quoad mortem“, in quanto non avviene soltanto – per ovvie ragioni – dopo il decesso, ma è diretto proprio ad indagare aspetti correlati, per l’appunto, alla morte del soggetto e, in specie, ad approfondire le sue cause, i suoi tempi, i mezzi o le patologie che l’hanno determinata.

In termini giuridici e medico-legali, l’attività autoptica contempla, in realtà, due diverse figure che conservano la propria autonomia, concettuale e pratica, anche se vengono talvolta confuse e/o sovrapposte:

  • il riscontro diagnostico (previsto dagli artt. 37 ss. del regolamento di Polizia Mortuaria approvato con D.P.R. 285/1990);
  • l’autopsia giudiziaria (che è disposta dal Pubblico Ministero e si svolge quasi sempre nelle forme degli accertamenti tecnici non ripetibili di cui all’art. 360 c.p.p.).

In questo breve approfondimento cercheremo di spiegare i presupposti e le finalità di entrambe queste tipologie di esame autoptico, chiarendo in modo semplice e comprensibile cos’è l’autopsia, come si fa, quando, perché e da chi viene eseguita.


§ 1. Autopsia: cosa si intende

Dicevamo che l’esame autoptico è un’indagine sul cadavere eseguita mediante operazioni che consentono l’ispezione dei tessuti e degli organi umani. Autopsia significa, letteralmente, “vedere coi propri occhi” (dal greco αὐτός, autòs: “stesso”; e ὄψις, òpsis: “vista”), ma è molto più di un mero esame obiettivo del paziente, peraltro ormai necessariamente deceduto. Infatti, in disparte l’ipotesi dell’autopsia fatta a scopi meramente didattici (disciplinata dagli artt. 40-43 del regolamento di Polizia Mortuaria), l’accertamento autoptico mira ad appurare cause, tempi e modalità della morte.

Due sono, però, i contesti nei quali viene in rilievo l’autopsia: uno è quello – ordinario, per così dire – in cui l’esame viene condotto a fini di controllo della diagnosi o di risposta a quesiti clinico-scientifici (si parla, in tal caso, di “riscontro diagnostico” o “autopsia anatomopatologica”); l’altro è quello in cui l’accertamento è condotto in seno ad un procedimento penale, perché si sospetta che la morte possa essere conseguenza di un reato (è questa la vera e propria “autopsia giudiziaria“).
Analizziamo entrambe le figure un po’ più in dettaglio.

§ 1.1 Il riscontro diagnostico (o “autopsia anatomopatologica”)

L‘autopsia anatomopatologica è disciplinata dal regolamento di Polizia Mortuaria (D.P.R. 285/1990), che all’art. 37 stabilisce:

[1] Fatti salvi i poteri dell’autorità giudiziaria, sono sottoposte al riscontro diagnostico, secondo le norme della legge 15 febbraio 1961, n. 83, i cadaveri delle persone decedute senza assistenza medica, trasportati ad un ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio, nonché i cadaveri delle persone decedute negli ospedali, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati quando i rispettivi direttori, primari o medici curanti lo dispongano per il controllo della diagnosi o per il chiarimento di quesiti clinico-scientifici.

[2] Il coordinatore sanitario può disporre il riscontro diagnostico anche sui cadaveri delle persone decedute a domicilio quando la morte sia dovuta a malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, o a richiesta del medico curante quando sussista il dubbio sulle cause di morte.

[2-bis] I familiari o gli altri aventi titolo del deceduto possono concordare con il direttore sanitario o sociosanitario l’esecuzione del riscontro diagnostico, sia nel caso di decesso ospedaliero che in altro luogo, e possono disporre la presenza di un medico di loro fiducia.

[3] Il riscontro diagnostico è eseguito, alla presenza del primario o medico curante, ove questi lo ritenga necessario, nelle cliniche universitarie o negli ospedali dall’anatomopatologo universitario od ospedaliero ovvero da altro sanitario competente incaricato del servizio, i quali devono evitare mutilazioni e dissezioni non necessaria a raggiungere l’accertamento della causa di morte.

[4] Eseguito il riscontro diagnostico, il cadavere deve essere ricomposto con la migliore cura.

[5] Le spese per il riscontro diagnostico sono a carico dell’ente che lo ha richiesto.

(Art. 37 D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285)

Pertanto, dalla lettera della norma si desume che il riscontro diagnostico si distingue in obbligatorio o facoltativo, nel senso che andiamo subito a precisare.

RISCONTRO DIAGNOSTICO OBBLIGATORIO

DEVE essere effettuato quando si tratti della salma di

  • persona deceduta senza assistenza medica (da intendersi come conoscenza da parte del medico curante del decorso della malattia, anche se il medico non era presente al momento del decesso) e trasportata in ospedale, deposito di osservazione od obitorio.

RISCONTRO DIAGNOSTICO FACOLTATIVO

PUO’ essere effettuato quando si tratti della salma di

  • persona deceduta in ospedale e sia disposto dal direttore, dal primario o dal medico curante per
    • controllare la diagnosi, o
    • chiarire quesiti clinico-scientifici;
  • persona deceduta a domicilio e
    • sia disposto dal direttore sanitario dell’A.S.L. quando la morte sia dovuta a malattia infettiva diffusiva o sospettata di esserlo, oppure
    • sia richiesta del medico curante quando sussista dubbio sulle cause del decesso.

In ogni caso, il riscontro diagnostico è prevalentemente finalizzato a determinare la causa di morte, sia quando si tratti di persone decedute senza assistenza medica, sia quando si tratti di persone decedute a domicilio per una malattia diffusiva (accertata o sospettata), sia infine quando si tratti di persone decedute a domicilio con dubbia causa di morte. Inoltre, il riscontro diagnostico può essere diretto anche a rispondere a quesiti clinico-scientifici (beninteso, relativi al caso specifico).

Da notare che la legge Gelli, aggiungendo il comma 2-bis all’art. 37 del regolamento di Polizia Mortuaria, ha introdotto la possibilità per i familiari del paziente deceduto – in ospedale o altrove – di “concordare” con il direttore sanitario l’esecuzione del riscontro diagnostico e far partecipare alle operazioni un medico legale di propria fiducia. Di ciò parleremo più diffusamente al successivo § 4.

Il regolamento di Polizia Mortuaria non prevede il consenso dei familiari o dei prossimi congiunti del defunto per l’effettuazione del riscontro diagnostico (e, per converso, neppure permette una loro opposizione), diversamente da quanto accade ad esempio nell’ordinamento statunitense. Va tuttavia segnalato il disposto della legge 2 febbraio 2006, n. 31 (“Disciplina del riscontro diagnostico sulle vittime della sindrome della morte improvvisa del lattante [SIDS] e di morte inaspettata del feto“), che impone il riscontro diagnostico – con il consenso di entrambi i genitori – in caso di:

  • lattanti deceduti improvvisamente entro un anno di vita senza causa apparente e
  • feti deceduti dopo la venticinquesima settimana di gestazione, anch’essi senza causa apparente.

Ad ogni modo, quando nel corso delle operazioni autoptiche emerga il sospetto che la morte sia dovuta a reato, il medico settore deve sospendere le operazioni e darne immediata comunicazione all’autorità giudiziaria (ciò è espressamente stabilito dall’art. 39, comma 3, e dall’art. 45, comma 5, del regolamento di Polizia Mortuaria). Il che prelude a quanto stiamo per dire nel successivo paragrafo.

§ 1.2 L’autopsia vera e propria (o “autopsia giudiziaria”)

Le disposizioni del regolamento di Polizia Mortuaria appena citate costituiscono, in realtà, espressione di un principio generale, codificato nell’art. 365 c.p., che prevede il cd. obbligo di referto. Infatti, qualunque professionista sanitario che – nell’esercizio della professione sanitaria – si trovi a prestare assistenza o ad operare in casi che presentino i caratteri di un delitto procedibile d’ufficio, deve riferirne all’Autorità giudiziaria.
Caso tipico di delitto per il quale si deve procedere ex officio è l’omicidio (colposo o, peggio, doloso), che è chiaramente la fattispecie di reato più spesso coinvolta in ipotesi di morte sospetta.

Bene, quando sorge il sospetto che la morte di una persona possa configurare tale ipotesi delittuosa, qualunque medico è tenuto ad informare l’Autorità giudiziaria, e specificamente il Procuratore della Repubblica presso il Tribunale competente per territorio. Quest’ultimo ordinerà di procedere ad autopsia giudiziaria, verosimilmente con le forme degli accertamenti tecnici non ripetibili di cui all’art. 360 c.p.p. (poiché il cadavere, su cui devono svolgersi le operazioni autoptiche, è soggetto ad alterazione e decomposizione, col rischio che si perdano elementi di prova). In alternativa, ma più raramente, il P.M. potrebbe fare richiesta di svolgere l’autopsia in sede di incidente probatorio (che è una sorta di anticipazione del dibattimento).

In ogni caso, l’autopsia giudiziaria viene eseguita da un medico nominato dal Pubblico Ministero tra gli iscritti all’albo circondariale. Alle operazioni settorie possono partecipare i consulenti di parte nominati, rispettivamente, dalle persone offese (i congiunti del defunto) e dall’eventuale indagato, ove identificato.

§ 2. Autopsia: come si fa

Per l’esecuzione dell’autopsia, l’unico riferimento “ufficiale” cui deve attenersi il medico settore è la vetusta circolare n. 1665 del 30 giugno 1910 del Ministro di Grazia e Giustizia e dei Culti, spesso citata semplicemente come “circolare Fani” (dal Ministro autore della stessa: Mario Fani), alla quale risultano allegate le “Istruzioni sulla tecnica medico-legale delle autopsie giudiziarie“. Le indicazioni di questa ultracentenaria fonte prasseologica, per quanto abbisognino forse di una attualizzazione alla luce dei progressi scientifici medio tempore compiuti dalla anatomopatologia forense, sono invero ancor oggi valide e forniscono regole ben precise per condurre le operazioni autoptiche.

In estrema sintesi, e rinviando alla circolare per ogni ulteriore dettaglio (ad es. sulla strumentazione necessaria, sulle regole per l’eventuale esumazione del cadavere, nonché sugli accorgimenti particolari da seguire in caso di sospetto avvelenamento, infanticidio o aborto), le principali fasi di una autopsia sono 3: l’ispezione esterna, l’esame interno e la relazione peritale. Esaminiamole più in dettaglio.

§ 2.1 Autopsia: l’ispezione esterna

  1. Il corpo privo di indumenti viene adagiato sul tavolo settorio, quasi sempre d’acciaio e comunque munito di adeguata canalizzazione per l’allontanamento dei liquidi cadaverici e delle acque di lavaggio;
  2. si procede innanzi tutto al rilievo dei caratteri relativi all’identità della persona (età, statura, forma del cranio ed altri segni caratteristici), chiaramente in modo più preciso se trattasi di sconosciuto;
  3. poi si esaminano gli elementi indicatori dell’epoca della morte (temperatura corporea, macchie da ristagno di sangue o da eventuale putrefazione, rigidità articolare);
  4. infine si esamina il cadavere, rilevando lo stato di nutrizione, la costituzione, eventuali alterazioni, nonché analizzando metodicamente tutte le regioni del corpo, alla ricerca specifica di eventuali lesioni, che andranno dettagliatamente descritte e fotografate.

§ 2.2 Autopsia: l’esame interno

  1. Si passa successivamente all’esame interno, che inizia con la classica incisione a “Y” sul petto e sull’addome;
  2. attraverso una serie di tagli e troncature, si espongono gli organi siti all’interno del torace e dell’addome;
  3. ogni organo viene estratto, analizzato macroscopicamente e, se c’è bisogno, anche microscopicamente, con prelievo di campioni da inviare in laboratorio per gli esami istologici e tossicologici;
  4. si accede anche all’interno del cranio attraverso la rimozione della calotta, con una sega circolare che oggigiorno è per lo più elettrica;
  5. il cervello viene estratto per osservare lo stato dell’organo e valutare l’esistenza di eventuali fenomeni emorragici, ischemici o ascessuali, anche in questo caso con possibile prelievo di campioni da esaminare successivamente in laboratorio;
  6. terminato l’esame interno, gli organi esaminati vengono riposizionati e le aperture praticate vengono suturate, in modo da poter avviare il corpo alle esequie funebri.

§ 2.3 Autopsia: la relazione peritale

L’atto che pone termine all’autopsia è la relazione peritale, che può essere ultimata solo quando siano stati resi disponibili i risultati di laboratorio. Bene, la relazione peritale autoptica (che in realtà, quando si tratta di autopsia giudiziaria, è la relazione di consulenza tecnica del P.M.), si compone tradizionalmente di tre parti:

  1. la prima contiene la descrizione esatta di tutti i dati raccolti nell’ispezione esterna e nell’esame interno del cadavere, con indicazione dei reperti notati;
  2. la seconda formula la diagnosi anatomica delle alterazioni riscontrate;
  3. la terza esprime un giudizio conclusivo, denominato “epìcriṡi” (dal greco ἐπίκρισις, epìcriṡis: “valutazione”), che è – per l’appunto – la considerazione critica del caso, con indicazione della diagnosi medico-legale della causa di morte e risposta agli eventuali ulteriori quesiti posti dal magistrato o sollevati dalle necessità di indagine clinico-scientifica.

Dunque, con il deposito della relazione, che può tardare anche diversi mesi dallo svolgimento delle operazioni, si conclude formalmente l’autopsia. Chi avesse la curiosità (ma anche la forza d’animo) di vedere davvero come si fa una autopsia può dare una occhiata a questo video con commento in lingua inglese (N.B. si tratta della ripresa di una vera autopsia, perciò le immagini possono davvero urtare la sensibilità dello spettatore: non dite che non vi avevamo avvertiti!).

§ 3. Chi fa l’autopsia e quando può eseguirla

La legge non impone requisiti tassativi per la scelta del professionista esecutore dell’esame autoptico. L’art. 45. del regolamento di Polizia Mortuaria (D.P.R. 285/1990) si limita a stabilire che le autopsie debbano essere “eseguite dai medici legalmente abilitati all’esercizio professionale“. Le menzionate Istruzioni allegate alla circolare Fani del 1910 specificano che l’autopsia giudiziaria debba essere svolta da “da due periti scelti possibilmente fra i medici che per il posto che occupano o per la specializzazione dei loro studi hanno sufficiente conoscenza dell’esame medicolegale del cadavere“. L’art. 1, comma 4 della legge 83/1961, n. 83 prevede infine che “Il riscontro diagnostico è eseguito – alla presenza del primario o curante, ove questi lo ritenga necessario – nelle cliniche universitarie o negli ospedali dall’anatomopatologo universitario od ospedaliero ovvero da altro sanitario competente incaricato del servizio […]” (norma peraltro speculare alla previsione di cui all’art. 37, comma 3, del D.P.R. 285/1990, sopra trascritto).

In realtà, di norma l’autopsia viene svolta da uno o più medici specializzati in medicina legale ovvero in anatomia patologica. Perciò è il medico legale oppure l’anatomopatologo che fa l’autopsia.

Ma quando si può fare l’autopsia? Per meglio dire: quanto tempo è necessario attendere prima di procedere?

Circa i tempi di esecuzione del riscontro autoptico, vengono in soccorso gli artt. 8 e seguenti del più volte citato regolamento di Polizia Mortuaria (D.P.R. 285/1990), che sostanzialmente prevedono le seguenti regole operative:

  • di regola, nessun cadavere può essere sottoposto ad autopsia prima che siano trascorse 24 ore dal momento del decesso (cd. periodo di osservazione dei cadaveri);
  • nei casi di morte improvvisa e quando vi sia dubbio di morte apparente, l’osservazione deve essere protratta fino a 48 ore;
  • nei casi di malattia infettivo-diffusiva o quando il cadavere presenti segni di iniziata putrefazione, il Sindaco – su proposta del direttore sanitario dell’A.S.L. competente – può ridurre il periodo di osservazione a meno di 24 ore;
  • invece, l’autopsia può essere effettuata immediatamente:
    • nei casi di decapitazione o di maciullamento, oppure
    • quando il medico necroscopo abbia accertato la morte mediante l’ausilio di elettrocardiografo la cui registrazione deve avere una durata non inferiore a 20 minuti primi, con assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e provocata, oltre che di respirazione spontanea.

Hai bisogno di supporto per una questione legata ad una autopsia e/o un riscontro diagnostico?

§ 4. L’autopsia e il riscontro diagnostico nei procedimenti di responsabilità sanitaria

Come sopra anticipato, l’art. 4 della legge Gelli Bianco (l. 24/2017), rubricato “Trasparenza dei dati“, ha introdotto – innovando il regolamento di Polizia Mortuaria – la possibilità per i congiunti di un paziente deceduto di “concordare con il direttore sanitario o sociosanitario l’esecuzione del riscontro diagnostico“, consentendo loro di far partecipare alle operazioni autoptiche un medico (legale) di propria fiducia.

Abbiamo già messo in luce in altro contributo che, considerata l’importanza dell’esame autoptico in materia di medmal, è stato sicuramente opportuno offrire ai familiari del defunto la possibilità di interloquire con la direzione sanitaria ed eventualmente intervenire con un proprio fiduciario alle operazioni, che altrimenti si svolgerebbero in assenza di contraddittorio. Sennonché, l’ipotesi normativa in discorso sconta alcuni rilevanti limiti, e segnatamente:

  • il fatto che il riscontro diagnostico non è obbligatorio quando il paziente sia deceduto in ospedale o, comunque, con “assistenza medica”, perciò la direzione sanitaria può sempre valutare discrezionalmente l’opportunità di procedervi, non essendo vincolata all’istanza dei familiari;
  • il fatto che il riscontro diagnostico mira a chiarire la causa di morte o rispondere ad altri quesiti clinico-scientifici, ma non è finalizzato ad acquisire eventuali elementi di responsabilità medica;
  • il fatto che il riscontro diagnostico viene eseguito da un medico dipendente dell’Azienda Sanitaria potenzialmente responsabile del decesso;
  • il fatto che, qualora emergessero profili di colpa sanitaria in corso di riscontro diagnostico, esso dovrebbe giocoforza essere sospeso per consentire all’Autorità di disporre l’autopsia giudiziaria.

Alla luce di queste considerazioni, dunque, l’astratta possibilità di “concordare” il riscontro diagnostico resta una ipotesi di limitata utilità per i congiunti del paziente defunto in condizioni tali da sollevare perplessità sulla qualità dell’assistenza sanitaria ricevuta. Appare quindi senz’altro preferibile, ove ne ricorrano le circostanze, chiedere direttamente al P.M. competente di procedere ad accertamento autoptico presentando una denuncia per malasanità.

§ 5. Cenni storici sull’attività autoptica

Benché venga tralatiziamente sostenuto che l’autopsia sarebbe stata “inventata” dagli antichi greci nel V-IV secolo a.C., ai tempi di Ippocrate non venivano ancora effettuati riscontri post mortem, per quanto egli fu il primo ad intuire che le malattie avessero cause naturali piuttosto che soprannaturali. Sembra, invece, che fu Tolomeo I d’Egitto, a cavallo tra il IV e il III secolo a.C., il primo a consentire ai propri medici di esaminare e sezionare i cadaveri, specialmente di criminali giustiziati.

La prima vera “autopsia” di cui si abbia traccia è probabilmente quella fatta nel 44 a.C. dal medico romano Antistio, che sottopose ad esame (almeno esterno) il cadavere di Giulio Cesare dopo il suo assassinio, stabilendo fosse stata una coltellata al petto, all’altezza dell’aorta, ad aver provocato la morte del Dictator. Si dovette però aspettare il 1231 per avere una autorizzazione ufficiale, con legge emanata dall’imperatore Federico II, ad eseguire dissezioni umane per scopo di studio nelle scuole di medicina.

Via via, nel corso dei secoli, la pratica delle autopsie è divenuta sempre più diffusa e regolamentata, per la sua indubbia utilità nella comprensione degli assetti anatomici e dei fenomeni biologici, prima ancora che nell’accertamento delle cause di morte. La prima autopsia determinante per l’esito di processo penale, come abbiamo già raccontato qui, sembra essersi svolta nel 1682, quando l’anatomopatologo J. Schreyer riusci a far scagionare una giovane madre dall’accusa di infanticidio, immergendo davanti al Giudice un polmone del bambino in una bacinella d’acqua: l’organo non galleggiò e fu dimostrato che il piccolo, non avendo mai respirato, era già morto alla nascita.

A chi desiderasse ulteriori e dettagliate informazioni sulla storia delle autopsie – condite anche da qualche simpatico aneddoto su personaggi storici e celebrità – suggeriamo “vivamente” la lettura di questo articolo pubblicato sulla rivista divulgativa Popular Mechanics, segnalato, tradotto e commentato con encomiabile chiarezza sul validissimo portale della Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni.

Restando in tema di riscontro autoptico, dai una occhiata ai nostri

§ 6. L’importanza dell’autopsia nella comprensione dei danni da COVID-19

Se qualcuno avesse ancora qualche residua perplessità sull’importanza delle informazioni che possono trarsi dall’esame autoptico, l’esperienza maturata in corso di pandemia è destinata a fugare ogni dubbio. E’ noto, infatti, che proprio grazie alle autopsie si è presa coscienza di una delle più temibili complicanze del Covid-19: la Coagulazione Intravascolare Disseminata (C.I.D.), vale a dire la formazione di piccoli trombi nel torrente circolatorio che ostruiscono i vasi di piccolo calibro. Così come, sempre per merito dei riscontri autoptici, si è stati in grado di indagare e descrivere meglio i danni arrecati ai polmoni e agli altri organi.

Sennonché, una circolare del Ministero della Salute diffusa nel maggio 2020 aveva inizialmente – non proprio vietato, ma – suggerito cautela nel procedere ad accertamento autoptico, sconsigliandone di fatto l’esecuzione in caso di morte conseguente a SARS-CoV-2. La disposizione ministeriale, infatti, prevedeva letteralmente:

Per l’intero periodo della fase emergenziale non si dovrebbe procedere all’esecuzione di autopsie o riscontri diagnostici nei casi conclamati di COVID-19, sia se deceduti in corso di ricovero presso un reparto ospedaliero sia se deceduti presso il proprio domicilio“.

Soltanto dopo energiche contestazioni avanzate da voci autorevoli della medicina legale, il Ministero ha compreso l’errore, anche se si è dovuto attendere fino all’11 gennaio 2021 – in linea con l’ordinaria tempistica dei nostri apparati burocratici – perché questa disposizione venisse formalmente modificata. E’ stata, così, ristabilita la centralità dell’autopsia anche a fini diagnostici, quale strumento irrinunciabile per aiutare la comunità scientifica a comprendere i processi patologici, la loro prevenzione e il loro trattamento. Specie quando ci si trovi di fronte ad un agente infettivo nuovo, misconosciuto e subdolo, come si è dimostrato il nuovo coronavirus.

§ 7. Fonti e risorse

Fonti normative e di prassi su autopsia e riscontro diagnostico

Risorse sugli accertamenti autoptici e su temi affini

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