La cartella clinica raccoglie ciò che accade durante un ricovero: diagnosi, esami, terapie, interventi e decisioni dei sanitari. È la memoria del percorso di cura e, nei giudizi di responsabilità sanitaria, rappresenta una delle principali fonti per ricostruire l’assistenza prestata.
Quando la documentazione è lacunosa, il paziente può incontrare maggiori difficoltà nel ricostruire quanto è accaduto e nel dimostrare le cause del danno. Le carenze della cartella clinica, tuttavia, non possono essere poste a suo svantaggio, perché la compilazione e la conservazione della documentazione sanitaria spettano ai sanitari e alla struttura.
Lo Studio Legale Chiarini ha affrontato questa situazione in un giudizio relativo al decesso di un paziente dopo il trattamento di una colecistite acuta. Accanto agli errori sanitari accertati, il Tribunale ha valutato anche le lacune della documentazione e ha condannato la struttura e i sanitari al pagamento di un risarcimento superiore a 770.000 euro, oltre interessi e spese.
INDICE SOMMARIO
§ 1. Quando una cartella clinica si considera incompleta
La cartella clinica non è un semplice promemoria delle cure prestate, ma un documento ufficiale che registra il percorso assistenziale del paziente durante il ricovero.
La normativa ne disciplina compilazione e contenuto. Per le strutture pubbliche, il DPR 27 marzo 1969, n. 128 attribuisce al responsabile del reparto la regolare compilazione delle cartelle cliniche e la loro conservazione fino alla consegna all’archivio centrale. Per le case di cura private, l’art. 35 del DPCM 27 giugno 1986 richiede che siano documentati, tra gli altri elementi, diagnosi, anamnesi, esami, terapie, decorso ed esiti del ricovero.
Al di là delle diverse disposizioni, la documentazione deve consentire di ricostruire l’intero percorso di cura, dalle condizioni del paziente al momento dell’ingresso fino alla dimissione, indicando gli accertamenti eseguiti, le valutazioni dei sanitari e le decisioni terapeutiche adottate.
Se questa ricostruzione non è possibile perché mancano annotazioni, referti o altri documenti sanitari, la cartella può essere considerata incompleta.
§ 1.1 Cartella clinica incompleta: quali documenti possono mancare
L’incompletezza può riguardare parti diverse della documentazione sanitaria.
Possono mancare annotazioni nel diario clinico, relative per esempio a una visita, a una terapia somministrata o alla rilevazione dei parametri vitali. In altri casi risultano eseguiti esami diagnostici dei quali non è presente il referto, oppure non sono più disponibili le immagini di TAC, ecografie o radiografie.
La carenza può riguardare anche il verbale operatorio, quando la descrizione dell’intervento non consente di ricostruire le manovre eseguite, i reperti osservati o le eventuali difficoltà incontrate. Nei casi più gravi può risultare irreperibile l’intera cartella clinica o una sua parte.
Per verificare la presenza di queste lacune è necessario disporre della documentazione sanitaria completa. Il paziente, o chi ne ha diritto, può richiederne copia alla struttura secondo le modalità illustrate nel nostro approfondimento sulla richiesta della cartella clinica.
Occorre inoltre distinguere la carenza documentale dall’omissione sanitaria. Se un esame è stato eseguito ma non è stato registrato o conservato, il problema riguarda la documentazione. Se, invece, un accertamento necessario non è mai stato eseguito, può configurarsi un problema relativo alla prestazione sanitaria, come nei casi di omissione diagnostica.
§ 1.2 Cartella clinica incompleta e cartella alterata: qual è la differenza
L’incompletezza deve essere distinta dall’alterazione della cartella clinica.
Nel primo caso mancano informazioni o documenti che avrebbero dovuto essere presenti. Nel secondo, il contenuto viene modificato dopo la redazione, per esempio attraverso annotazioni successive, correzioni non motivate, cancellazioni o sostituzioni.
Nelle strutture sanitarie pubbliche e in quelle private operanti in convenzione con il Servizio sanitario nazionale, la cartella clinica ha natura di atto pubblico per le attestazioni delle attività svolte e dei fatti avvenuti alla presenza del sanitario che la redige. L’alterazione successiva del suo contenuto può integrare il reato di falso materiale in atto pubblico. La giurisprudenza ha riconosciuto rilevanza penale anche all’aggiunta di annotazioni relative a fatti veri, quando l’inserimento successivo altera la rappresentazione cronologica originaria: la cartella acquista infatti carattere definitivo in relazione a ogni singola annotazione. Da queste alterazioni vanno distinte le correzioni di errori materiali, che devono essere motivate, sottoscritte e tracciabili, senza occultare il contenuto originario.
Sul piano civile, le due situazioni producono conseguenze differenti. L’incompletezza può avere effetti sulla ricostruzione dei fatti e sulla prova della responsabilità sanitaria. L’alterazione, se accertata, può compromettere anche l’attendibilità della documentazione prodotta dalla struttura e assumere autonoma rilevanza penale.
§ 2. Chi deve compilare e conservare la cartella clinica
Per comprendere gli effetti delle lacune documentali occorre individuare chi è tenuto a compilare e custodire la cartella clinica.
Le annotazioni relative all’assistenza medica spettano ai sanitari che hanno in cura il paziente e devono essere effettuate in relazione agli eventi clinici cui si riferiscono. L’art. 7 del menzionato DPR n. 128/1969 attribuisce al primario, oggi direttore dell’unità operativa, la responsabilità della regolare compilazione delle cartelle cliniche e della loro conservazione fino alla consegna all’archivio centrale. Dopo la consegna, la responsabilità della conservazione fa capo alla struttura sanitaria, attraverso la direzione sanitaria; l’art. 5 dello stesso decreto attribuisce al direttore sanitario la vigilanza sull’archivio.
Anche il Codice di deontologia medica, all’art. 26, richiede che la cartella sia redatta con completezza, chiarezza e diligenza e che eventuali correzioni siano motivate e sottoscritte. La corretta documentazione dell’attività sanitaria rientra quindi tra i doveri professionali del medico.
La conservazione segue termini differenti a seconda del documento. La circolare del Ministero della Sanità 19 dicembre 1986, n. 900 2/AG454/260 prevede che cartelle cliniche e relativi referti siano conservati senza limiti di tempo. Per le immagini radiologiche, invece, il DM 14 febbraio 1997 prevede una conservazione per almeno dieci anni; per i referti radiologici, la conservazione resta a tempo indeterminato.
La corretta tenuta della documentazione sanitaria rientra anche negli obblighi derivanti dal rapporto tra paziente e struttura. Con l’accettazione si instaura il cosiddetto contratto di spedalità, dal quale derivano obblighi di cura, protezione e organizzazione. Tra questi rientra la documentazione del percorso assistenziale.
Ne deriva che il paziente non può subire un pregiudizio probatorio per carenze riferibili alla compilazione o alla conservazione della cartella clinica. Gli effetti di queste lacune sul giudizio di responsabilità sanitaria saranno esaminati nel paragrafo successivo.
§ 3. Cartella clinica incompleta: conseguenze sull’onere della prova
Nei giudizi di responsabilità sanitaria, il paziente che chiede il risarcimento deve provare il rapporto di cura con la struttura, il danno subito e il nesso di causalità tra la condotta sanitaria e il danno. Alla struttura spetta invece dimostrare di avere eseguito correttamente la prestazione oppure che l’esito sfavorevole sia dipeso da una causa imprevedibile e inevitabile, non imputabile alla sua condotta.
La cartella clinica assume quindi un rilievo probatorio centrale, perché consente di ricostruire l’assistenza prestata durante il ricovero. Se la documentazione presenta lacune, alcuni fatti possono risultare difficili o impossibili da accertare. La giurisprudenza ha elaborato criteri specifici per stabilire su quale parte debbano ricadere le conseguenze di questa carenza.
§ 3.1 Cartella clinica incompleta e principio di vicinanza della prova
Uno dei criteri utilizzati è il principio di vicinanza della prova, secondo cui l’onere di dimostrare un fatto viene riferito alla parte che dispone degli elementi necessari per provarlo o che si trova nella posizione migliore per acquisirli.
Nella responsabilità sanitaria, l’attività assistenziale si svolge nella sfera organizzativa della struttura. I sanitari visitano il paziente, prescrivono gli accertamenti, eseguono le terapie e devono documentare le attività svolte. Il paziente non partecipa alla compilazione della cartella né alla sua successiva conservazione.
Per questa ragione, secondo un orientamento consolidato della Cassazione, le carenze della documentazione sanitaria non possono tradursi in un pregiudizio probatorio per il paziente quando riguardano attività che la struttura aveva l’obbligo di documentare o conservare.
Lo stesso criterio riguarda lo smarrimento della cartella o di una sua parte. Come esaminato al § 2, gli obblighi di custodia e conservazione fanno capo alla struttura sanitaria e la loro violazione non può essere utilizzata per trasferire sul paziente le conseguenze della documentazione mancante.
§ 3.2 Quando l’incompletezza della cartella clinica rileva per il nesso causale
In determinate condizioni, l’incompletezza della cartella clinica può essere utilizzata dal giudice anche nella valutazione del nesso causale.
La Corte di Cassazione, con l’ordinanza della Terza Sezione civile 26 aprile 2024, n. 11224, ha affermato che l’incompletezza della documentazione sanitaria costituisce una circostanza di fatto utilizzabile ai fini della prova presuntiva del rapporto causale tra la condotta dei sanitari e il danno.
Questo criterio richiede la presenza di due condizioni:
- l’incompletezza della documentazione deve avere reso impossibile accertare il nesso di causalità attraverso gli elementi disponibili;
- la condotta sanitaria contestata deve essere astrattamente idonea a provocare il danno lamentato.
Quando queste condizioni ricorrono, il giudice può utilizzare la lacuna documentale nell’ambito del ragionamento presuntivo, poiché l’impossibilità di ricostruire alcuni fatti deriva dalla mancata documentazione di attività che dovevano essere registrate e conservate dalla struttura.
Nella stessa pronuncia, la Cassazione ha censurato la decisione che aveva ritenuto di colmare le lacune documentali attraverso il racconto di una familiare, senza spiegare come quelle dichiarazioni potessero ricostruire i dati clinici mancanti. Non si tratta di escludere la prova testimoniale, ma di valutarne concretamente il contenuto e la capacità di chiarire i fatti non documentati.
Questo orientamento trova applicazione anche nei giudizi di merito. Nel caso seguito dallo Studio, descritto al § 5, l’impossibilità di ricostruire alcuni aspetti della vicenda sanitaria attraverso la documentazione disponibile è stata valutata a carico della struttura.
§ 3.3 Cosa deve comunque dimostrare il paziente
L’incompletezza della cartella clinica non determina automaticamente la responsabilità sanitaria e non è sufficiente, da sola, per ottenere un risarcimento.
Il paziente deve allegare un inadempimento qualificato, indicando quale condotta sanitaria ritiene censurabile, per esempio un ritardo diagnostico, un errore nell’esecuzione dell’intervento o una terapia inadeguata. Deve inoltre provare il danno subito, come l’aggravamento delle condizioni di salute, l’insorgenza di una nuova patologia o, nei casi di decesso, il pregiudizio lamentato dai familiari.
La carenza della cartella, quindi, modifica la valutazione probatoria solo nei limiti in cui abbia impedito la ricostruzione dei fatti che la struttura era tenuta a documentare. La decisione resta affidata al giudice sulla base dell’intero materiale istruttorio, anche con l’ausilio della consulenza tecnica d’ufficio.
§ 4. Verbale operatorio incompleto, referti e immagini irreperibili
Alcune carenze documentali sono particolarmente importanti nei contenziosi chirurgici, perché possono impedire di ricostruire l’intervento eseguito o le condizioni cliniche documentate dagli esami. È quanto può accadere quando il verbale operatorio è incompleto oppure quando risultano mancanti referti o immagini diagnostiche.
§ 4.1 Verbale operatorio incompleto: quali conseguenze può avere
Il verbale operatorio descrive l’atto chirurgico e dovrebbe riportare la tecnica utilizzata, i passaggi eseguiti, i reperti osservati, le eventuali difficoltà incontrate e i controlli effettuati.
Quando nel decorso postoperatorio compare una complicanza, questo documento consente di ricostruire come è stato eseguito l’intervento e di valutare se l’esito sia compatibile con un rischio della procedura oppure con un possibile errore tecnico. Il verbale assume quindi particolare importanza nella distinzione tra complicanza ed errore sanitario.
Se la descrizione dell’intervento è generica o incompleta, il consulente può non disporre degli elementi necessari per verificare le manovre eseguite e i controlli effettuati. La carenza del verbale può quindi limitare la possibilità di dimostrare che l’atto chirurgico sia stato eseguito correttamente, secondo i criteri probatori esaminati.
§ 4.2 Referti mancanti e immagini diagnostiche irreperibili
Una diversa forma di incompletezza riguarda gli esami strumentali dei quali non siano disponibili il referto o le immagini diagnostiche.
Referto e immagini hanno funzioni differenti. Il primo contiene la descrizione e l’interpretazione dell’esame; le immagini documentano direttamente i reperti anatomici osservati. La loro assenza può impedire di verificare, a distanza di tempo, l’origine di una lesione, l’evoluzione di una patologia o le condizioni del paziente in una determinata fase del ricovero.
Quando un esame risulta eseguito ma la relativa documentazione non viene più rinvenuta, assumono rilievo anche le richieste formulate dal paziente o dal suo legale e le eventuali risposte della struttura che ne attestino l’irreperibilità. Questi elementi possono essere esaminati dal giudice e dai consulenti insieme alla restante documentazione sanitaria.
Nel caso seguito dallo Studio, descritto nel paragrafo successivo, il verbale operatorio incompleto e l’assenza di alcuni documenti diagnostici hanno reso impossibile ricostruire alcuni aspetti dell’assistenza prestata.
§ 5. Cartella clinica incompleta: il caso seguito dallo Studio Chiarini
I principi esaminati nei paragrafi precedenti sono stati applicati in una causa seguita dallo Studio Legale Chiarini, nella quale nel 2026 è stata pronunciata una sentenza di primo grado che ha condannato un’azienda ospedaliera e tre sanitari al risarcimento nei confronti dei familiari di un paziente deceduto.
Per tutelare la riservatezza delle persone coinvolte, la vicenda viene ricostruita senza indicare nomi o altri dati identificativi.
§ 5.1 La vicenda clinica e le criticità accertate dai consulenti
Il paziente, poco più che sessantenne, si rivolse al pronto soccorso per dolore addominale e fu sottoposto a ecografia e radiografia. Gli accertamenti orientarono verso un’idrope della colecisti, ossia una distensione dell’organo dovuta all’accumulo del suo contenuto. Fu proposto il ricovero, che il paziente rifiutò.
Su questo primo accesso i consulenti nominati dal Tribunale non hanno rilevato condotte censurabili: gli accertamenti eseguiti furono ritenuti appropriati e il paziente scelse di non proseguire il ricovero proposto.
Due giorni dopo tornò nello stesso pronto soccorso con febbre e vomito persistenti. Fu ricoverato e sottoposto a terapia antibiotica, ma nei giorni successivi la febbre continuò a superare i 38 °C e gli indici infiammatori si ridussero solo parzialmente.
I consulenti d’ufficio hanno ritenuto eccessiva l’attesa fino all’intervento chirurgico. Dal secondo accesso fino alla colecistectomia trascorsero nove giorni, durante i quali persistevano lo stato settico e il versamento pericolecistico.
Dopo l’intervento comparve bile nel drenaggio, reperto compatibile con una lesione delle vie biliari. Il paziente fu quindi sottoposto a ERCP, con posizionamento di una protesi biliare.
Nei giorni successivi, due ecografie documentarono ancora una raccolta sottoepatica, mentre persistevano episodi febbrili. Il paziente fu comunque dimesso.
Pochi giorni dopo fu ricoverato in un altro ospedale, dove venne diagnosticato un ascesso addominale e fu successivamente eseguito un drenaggio percutaneo. Le condizioni generali continuarono a deteriorarsi: la sepsi progredì con interessamento multiorgano e il paziente morì alcuni mesi dopo.
La CTU ha riconosciuto il nesso causale tra le condotte sanitarie censurate e il decesso.
§ 5.2 Cartella clinica incompleta: la valutazione del Tribunale
La documentazione sanitaria ha assunto un ruolo autonomo nell’accertamento della responsabilità.
Il verbale operatorio conteneva una descrizione insufficiente dell’intervento eseguito. I consulenti d’ufficio, le cui conclusioni sono state recepite dal Tribunale, lo hanno descritto nei seguenti, letterali, termini:
«la sua descrizione, nell’ambito del registro operatorio, è così striminzita che impedisce di interpretare cosa è stato effettivamente eseguito e non si riesce quindi a comprendere come e cosa sia successo nel realizzarsi il leek biliare».
La documentazione non permetteva quindi di ricostruire le modalità con cui si era prodotta la lesione biliare né di verificare adeguatamente l’esecuzione dell’atto chirurgico.
Anche la documentazione diagnostica presentava lacune. Il referto della TAC eseguita il giorno dell’intervento non era presente nella cartella clinica, benché l’esame risultasse effettuato. Mancavano inoltre le immagini della ERCP eseguita dopo la comparsa della perdita biliare.
Lo Studio ne aveva chiesto formalmente la consegna. La struttura aveva risposto che le immagini non erano più reperibili.
Queste carenze hanno impedito di ricostruire integralmente alcuni aspetti dell’assistenza prestata. Il Tribunale, richiamando i principi relativi all’onere della prova, ha stabilito che l’incompletezza della cartella clinica che impedisce di accertare la dinamica degli eventi e il rapporto causale deve essere posta a carico della struttura sanitaria.
La responsabilità riconosciuta dal giudice non è derivata, quindi, dalla sola incompletezza della documentazione. La CTU aveva già individuato condotte sanitarie censurabili e ne aveva riconosciuto il rapporto causale con il decesso; le lacune della cartella hanno assunto rilievo negli aspetti che la documentazione avrebbe dovuto consentire di ricostruire.
§ 5.3 La condanna e il risarcimento di oltre 770.000 euro
Il Tribunale ha riconosciuto la responsabilità della struttura sanitaria e dei tre medici coinvolti, condannandoli in solido al risarcimento dei familiari.
La parte principale della liquidazione ha riguardato il danno da perdita del rapporto parentale, determinato secondo le Tabelle di Milano considerando, tra gli altri elementi, l’età della vittima e dei familiari e la convivenza.
Sono stati riconosciuti anche il danno patito dal paziente nell’ultimo periodo di vita, trasmesso agli eredi, e il rimborso delle spese funerarie.
Le somme liquidate hanno superato complessivamente i 770.000 euro, oltre agli interessi e alle spese processuali poste a carico dei convenuti.
Nei rapporti interni tra i responsabili, il Tribunale ha attribuito il 50% alla struttura sanitaria e il restante 50% ai sanitari, ferma restando nei confronti dei familiari la condanna solidale.
§ 6. Cosa fare se la cartella clinica è incompleta
Quando la documentazione sanitaria presenta lacune, è utile procedere in modo ordinato, raccogliendo prima tutti gli atti disponibili e verificando quali risultino mancanti.
§ 6.1 Richiedere copia integrale della documentazione sanitaria
La prima attività consiste nel richiedere alla struttura copia integrale e conforme della documentazione sanitaria: cartella clinica, diario medico e infermieristico, referti, verbali operatori e immagini degli esami strumentali.
È utile conservare anche la documentazione già in possesso del paziente, come lettere di dimissione, prescrizioni, referti ambulatoriali, esami eseguiti presso altre strutture e comunicazioni intercorse con l’ospedale. Il confronto tra questi atti e la cartella può aiutare a individuare documenti o annotazioni assenti.
§ 6.2 Chiedere per iscritto i documenti mancanti
Se alcuni atti non vengono consegnati, è opportuno richiederli specificamente per iscritto, utilizzando un mezzo che consenta di documentare l’invio e la risposta della struttura, come la posta elettronica certificata.
Una dichiarazione con cui l’ospedale conferma che un referto o un’immagine non sono più reperibili può assumere rilievo nella successiva valutazione della vicenda. Nel caso descritto al § 5, ad esempio, la struttura dichiarò irreperibili le immagini di un esame dopo una richiesta formale dello Studio.
§ 6.3 Far esaminare la cartella da un medico legale e dallo specialista
La documentazione raccolta deve essere sottoposta a una valutazione medico-legale, svolta da un medico legale con il supporto di uno specialista della disciplina interessata.
L’esame serve a verificare se le lacune documentali abbiano rilevanza per la ricostruzione dell’assistenza, se siano presenti condotte sanitarie censurabili e se esista un rapporto causale con il danno lamentato.
Il consulente può inoltre individuare esami eseguiti ma non refertati, documenti mancanti e fasi del ricovero che non risultano ricostruibili sulla base degli atti disponibili.
§ 6.4 Valutare l’azione risarcitoria e i termini di prescrizione
Se la valutazione medico-legale individua i presupposti per una richiesta risarcitoria, prima del giudizio deve essere rispettata la condizione di procedibilità prevista per le controversie di responsabilità sanitaria.
La legge consente di ricorrere, alternativamente, all’accertamento tecnico preventivo oppure alla mediazione. La scelta deve essere valutata in relazione alle caratteristiche della vicenda e alla documentazione disponibile.
Occorre inoltre verificare i termini di prescrizione, distinguendo il diritto esercitato.
Quando i familiari agiscono iure hereditatis, chiedono il risarcimento di un danno maturato direttamente in capo al paziente e trasmesso agli eredi. Essi subentrano quindi nella posizione del defunto, conservando il titolo e il termine di prescrizione applicabili al suo diritto. Per i fatti disciplinati dalla legge n. 24/2017, l’azione contrattuale verso la struttura sanitaria è soggetta, di regola, alla prescrizione decennale; l’azione verso il singolo sanitario ha invece natura extracontrattuale e prescrizione quinquennale, salvo che il professionista abbia assunto direttamente un’obbligazione contrattuale con il paziente.
Diversa è l’azione esercitata iure proprio dai familiari per i danni subiti personalmente, come il danno da perdita del rapporto parentale. Questa responsabilità ha normalmente natura extracontrattuale e il relativo diritto è soggetto al termine di cinque anni previsto dall’art. 2947 c.c. Se il fatto costituisce reato e la legge penale prevede una prescrizione più lunga, può trovare applicazione il termine previsto dal terzo comma dello stesso articolo.
Anche la decorrenza deve essere verificata in relazione alla singola vicenda. Nella responsabilità sanitaria, la prescrizione non decorre necessariamente dal giorno della prestazione o dalla manifestazione materiale del danno, ma dal momento in cui il pregiudizio può essere ricondotto, con l’ordinaria diligenza e sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, alla condotta sanitaria. La Cassazione ha confermato questo criterio con l’ordinanza n. 29140/2024.
§ 7. Valutazione di una cartella clinica incompleta
Se tu o un tuo familiare avete subito un danno che ritenete collegato a un errore sanitario e la documentazione rilasciata dalla struttura presenta lacune, è possibile sottoporre il caso a una valutazione medico-legale e giuridica.
Lo Studio Legale Chiarini assiste pazienti e familiari in tutta Italia nei casi di responsabilità sanitaria, con il supporto di consulenti medico-legali e specialisti. L’esame della documentazione consente di verificare la rilevanza delle carenze documentali, le eventuali criticità nell’assistenza sanitaria e la presenza dei presupposti per una richiesta risarcitoria.
Puoi sottoporci la tua vicenda senza impegno: esamineremo la documentazione e ti diremo, con franchezza, se riteniamo che vi siano elementi per procedere.
