Negligenza, imprudenza, imperizia - I fondamenti della responsabilità sanitaria

Negligenza, imprudenza, imperizia

Ultimo Aggiornamento 30 Gennaio 2025

Parafrasando Tolstoj, possiamo dire che “le azioni lecite si assomigliano tutte, mentre ogni fatto illecito è unico nel suo genere”.

E però abbiamo constatato che ci sono alcuni elementi essenziali della responsabilità sanitaria che sono sempre gli stessi: il fatto, la colpa, il danno e il nesso causale tra loro.

Oggi iniziamo a esplorare con cura ogni singolo elemento, scomponendo questo quadro complesso ma unitario, e cominciamo dalla nozione di colpa (nelle sue connotazioni di imprudenza, negligenza e imperizia).

Colpa civile vs colpa penale?

Per prima cosa, sgombriamo il campo da un equivoco che a volte impegna la nostra dottrina giuridica e, in qualche caso, anche la nostra giurisprudenza: che differenza c’è tra la colpa civile e la colpa penale?
O meglio: c’è differenza tra colpa civile e colpa penale, oppure queste due nozioni coincidono?

Questo problema nasce perché, se leggiamo attentamente i 2969 articoli del nostro codice civile (anzi, considerando i bis, ter, ecc., anche qualcuno di più), la definizione di colpa non la troviamo.
La troviamo invece sfogliando il codice penale, dove leggiamo, all’art. 43 c.p., che l’elemento psicologico della colpa lo abbiamo

quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline”.

Allora qualcuno ha cominciato a interrogarsi, chiedendosi se questa nozione penalistica di “colpa” si possa estendere oppure no anche all’ambito civile.
E c’è chi ha detto di sì, perché della colpa dobbiamo adottare una concezione soggettiva, cioè la colpa è un rimprovero e quindi è rimproverabile sia la condotta che provoca un reato, sia la condotta che provoca un fatto illecito.
E c’è invece chi ha detto: no! perché la colpa penale incide sulla pena, mentre la colpa civile non incide sul risarcimento, e poi perché l’art. 651 c.p.p., che riguarda l’efficacia della sentenza penale di condanna nel giudizio civile di danno non attribuisce, al giudicato penale sulla colpa, effetto di vincolo in sede civile.

Tutte teorie, tutte divagazioni molto interessanti(?!), certamente…
Ma resta il fatto che, sul piano pratico, nei giudizi che tutti i giorni si celebrano davanti ai nostri Tribunali, non esiste un caso in cui un Giudice civile possa rigettare una domanda di risarcimento del danno sul presupposto che ci sia una colpa, sì, però si tratti di una colpa penale e non di una colpa civile, o viceversa.

Quindi, liberiamoci serenamente dal problema delle presunte differenze tra colpa civile e colpa penale: la colpa in ambito civile non ha nulla di diverso dalla colpa in ambito penale.

L’imprudenza

E infatti, proviamo a confrontare le due definizioni: quella penale ci dice che è colpa l’imprudenza.
Chi è imprudente? E’ imprudente chi una cosa non la sa fare e si mette a farla.

Il medico specializzato in geriatria o in dermatologia, per esempio: lo mettono di turno al Pronto Soccorso (succede eh, non è che non succede!). Arriva un paziente politraumatizzato della strada, perché ha avuto un grave incidente, con una frattura scomposta dell’omero, all’altezza della spalla, magari una frattura così grave che la testa dell’omero si è spezzata in tante parti.

Allora il dermatologo o il geriatra, nell’esempio che facevamo, dice: no no, questa spalla la opero io, e si mette a ridurre chirurgicamente la frattura scomposta pluriframmentaria, intervento che non aveva mai eseguito e per il quale non possiede, naturalmente la necessaria competenza.

Questa è una condotta imprudente, per il diritto penale.

E nello stesso tempo, per il diritto civile, è una condotta che contrasta con le previsioni dell’articolo 1176, comma 2, del codice civile: cioè quella regola secondo la quale chi adempie una obbligazione professionale la deve adempiere con la stessa identica diligenza che qualunque altro professionista, che si fosse trovato nelle medesime condizioni, avrebbe impiegato.

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L’imperizia

Poi per il diritto penale è colpa l’imperizia. E che cos’è l’imperizia?
L’imperizia è la condizione di chi una cosa la sa fare, l’ha sempre fatta e gli è sempre riuscita bene. Eh, però quel giorno gli viene male, non ci riesce.

Il chirurgo ha eseguito decine e decine di colecistectomie per via laparoscopica in vita sua. Le ha eseguite e le ha fatte tutte correttamente. Quel giorno però si distrae, magari ha litigato con la moglie o è arrabbiato con i figli, la notte prima ha dormito male, e in quell’intervento sbaglia a tagliare e danneggia la via biliare principale, e questo poi provoca un versamento di bile, infezione, e magari uno stato settico che è molto pericoloso per la vita stessa del paziente.

Questa è una condotta imperita, sicuramente rilevante in ambito penale.

Rileva anche in ambito civile? Certo che sì!
Rileverà anche in sede civile, perché anche qui c’è una discrasia, uno iato, una distanza tra la condotta che il chirurgo ha concretamente tenuto e la condotta che il chirurgo ideale, il chirurgo “medio” avrebbe dovuto tenere.

La negligenza

Infine, ipotesi penalistica di colpa per eccellenza è la negligenza.
E chi è negligente?

Abbiamo detto che imprudente è chi una cosa non la sa fare e pretende di farla.
E’ imperito chi una cosa la sa fare, ma quel giorno non gli riesce, sbaglia, la fa male.

Invece è negligente chi si astiene dal fare una cosa che avrebbe potuto o dovuto fare.

Il medico si dimentica di eseguire l’anamnesi del paziente e non raccoglie informazioni importanti sulla sua storia clinica, come ad esempio l’allergia ad un farmaco, che poco dopo gli somministra mandandolo in shock anafilattico.
La ferrista non tiene bene il conto e succede che rimane una pinza nella pancia del paziente, come dice la famosa canzone…

Queste sono senz’altro condotte negligenti per il diritto penale.
Ma è la stessa nozione che rientra nella generale previsione dell’art. 1176 c.c.

La vera differenza tra colpa penale e colpa civile

E allora dobbiamo constatare che, effettivamente, non ci sono differenze tra la concezione di colpa in ambito civile e quella in ambito penale.

Però, a ben vedere, una differenza seria tra la disciplina penale e quella civile della colpa c’è: ed è il fatto che in ambito civile, in materia di responsabilità civile, la colpa talvolta è presunta dalla legge.

La presunzione di colpa, come sappiamo, è un’inversione dell’onere della prova, che opera in sede processuale, ma di fatto ha importanti implicazioni anche in campo sostanziale.

Il conducente di un veicolo a motore che causa un danno, si presume in colpa se non prova di aver fatto tutto il possibile per evitare il danno stesso (art. 2054 c.c.).
Il fabbricante di fuochi d’artificio, che è un’attività pericolosa, si presume in colpa, se non prova di avere adottato tutte le misure idonee ad evitare il danno (art. 2050 c.c.).
Il proprietario di un cane che azzanna un passante si presume in colpa se non prova che magari è stato il passante a disturbare l’animale (art. 2052 c.c.).
Addirittura, ci sono ipotesi in cui questa inversione dell’onere della prova non può essere superata: il datore di lavoro risponde nei confronti dei terzi del danno causato dal suo dipendente, senza nessuna possibilità di prova liberatoria (art. 2049 c.c.). Salvo, naturalmente, che non dimostri che il danno non esiste o che non lo ha commesso il suo dipendente.

E la struttura sanitaria, tornando alla nostra materia, si presume in colpa se non prova di aver messo in campo tutta la diligenza esigibile nel caso concreto.

Perché oggi c’è una legge, la n. 24/2017, meglio nota al pubbilco come “legge Gelli“, che dice espressamente – ma lo aveva sempre detto anche la giurisprudenza, prima di lei – che al rapporto struttura-paziente si devono applicare le regole della responsabilità contrattuale, che prevedono, appunto, una presunzione di colpa a carico del debitore della prestazione, che è la struttura sanitaria.

Ma sulla colpa, così come sul nesso causale e sugli altri presupposti della responsabilità, abbiamo ancora diverse cose importanti da dire…

Episodio 2 – Negligenza, imprudenza, imperizia | Guarda il video!

La vita è breve, l’arte vasta, l’occasione fuggevole, l’esperimento malcerto, il giudizio difficile.

Ippocrate di Coo

Il concetto di “colpa medica”

Dunque, ci siamo ormai liberati dal problema della identità o non identità della colpa civile rispetto alla colpa penale, perché abbiamo capito che, in ambito civile, la colpa medica non ha niente di diverso dalla colpa medica in ambito penale: sono la stessa cosa.

E abbiamo detto che:

  • è imprudente chi una cosa non la sa fare, ma si mette ugualmente a farla;
  • è imperito chi una cosa la sa fare, ma quel giorno gli viene male, non gli riesce;
  • è negligente chi omette – per sciatteria, per trasandatezza – di fare una cosa che avrebbe potuto e dovuto fare.

Allora cerchiamo di capire meglio: ma questa colpa medica, che cosa è? in cosa consiste?
In realtà, si tratta di un concetto piuttosto semplice.
E lasciamo stare, mettiamo da parte tutte le ricostruzioni e le elucubrazioni sulla nozione soggettiva, sulla nozione oggettiva o sulla nozione mista di colpa. No!

Noi siamo artigiani del diritto e non dobbiamo scrivere trattati o manuali.
Dobbiamo scrivere atti di parte: ricorsi o atti di citazione, oppure comparse di costituzione e risposta, per chi sta dall’altra parte del tavolo.
I Giudici invece devono scrivere i provvedimenti: ordinanze e sentenze, e devono motivarle.

Quando si scrivono atti o provvedimenti, la colpa medica bisogna descriverla.
Chiaramente l’attore avrà interesse a descriverla per affermarla; il convenuto per contestarla.

La descrizione della colpa medica

Ma come si descrive la colpa medica?

E’ molto semplice: la descrizione non è altro che la allegazione (cioè la illustrazione) di due elementi che devono essere messi bene in evidenza, due elementi costitutivi della condotta colposa, vale a dire:

1) la condotta concretamente tenuta, e

2) la regola di condotta che si sarebbe dovuta tenere, e che invece non è stata tenuta.

Questo concetto di colpa medica noi lo possiamo raffigurare graficamente come due insiemi: uno rappresenta le regole da seguire, l’altro la condotta concretamente tenuta.

Cos'è la Colpa Medica?

Fino a che la condotta concretamente tenuta dal nostro presunto colpevole coincide con l’insieme delle regole, avremo una condotta diligente: quindi non ci sarà colpa medica.

Cos'è la Colpa Medica?

Ma se la condotta concretamente tenuta si discosta, si allontana dalla condotta che si sarebbe dovuta tenere, allora quella è una condotta colposa.

E potrà essere una condotta lievemente colposa, se c’è un piccolo allontanamento dall’insieme delle regole (parleremo quindi di “colpa lieve”).

Colpa lieve vs colpa grave

Sarà invece una condotta gravemente colposa nel caso di uno scostamento rilevante, macroscopico rispetto all’insieme delle regole (e allora parleremo di “colpa grave”).

Colpa lieve vs colpa grave

Colpa medica: l’insieme delle regole di condotta

Stabilito questo concetto di colpa, dobbiamo allora chiederci: cosa c’è dentro l’insieme delle regole da rispettare?
Allora il problema diventa: quali sono queste regole, il mancato rispetto delle quali determina l’insorgenza della colpa medica?

Beh, questo è veramente un caleidoscopio di elementi diversi.
Dentro l’insieme delle regole ci sono davvero tante cose.

Ci sono innanzitutto le norme di legge: violare una norma di legge è una condotta colposa.

Ad esempio, la legge prevede che il medico deve informare il paziente e raccogliere il suo consenso, preferibilmente per iscritto, prima di un intervento chirurgico.
Violare questa norma della legge n. 219/2017, quindi non informare il paziente, o peggio operarlo senza il suo consenso, significa chiaramente tenere una condotta colposa.

Poi la colpa può scaturire dalla violazione di una norma che è sì giuridica, ma non è una norma di legge: ad esempio, una norma contenuta in un regolamento amministrativo oppure un ordine di servizio.

Mettiamo il caso dell’infermiere che, in base all’organigramma, al piano dei turni preparato dal direttore sanitario, o dal direttore di reparto, deve prendere servizio in ospedale alle 8 del pomeriggio, alle ore 20:00, perché comincia il turno di notte.
E questo infermiere non si presenta in ospedale, ma arriva alle 22:00.
E tra le 20:00 e le 22:00 c’era un paziente che doveva essere operato in urgenza, ma non lo abbiamo potuto operare perché l’infermiere era assente, ed era lui l’unico strumentista che poteva andare in sala operatoria.

Ecco, qui il nostro infermiere ritardatario quale regola ha violato?
Ha violato una regola che stava scritta nell’ordine di servizio.
Era una norma giuridica?
Certo: l’ordine di servizio contiene regole amministrative; non sono sicuramente norme di legge, ma anche la violazione di questa norma amministrativa, in quanto giuridica, costituisce una condotta colposa.

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Norme giuridiche e principio “iura novit curia”

Chiaramente c’è una differenza quando la regola, la norma giuridica sta scritta in una legge oppure quando la troviamo in un regolamento amministrativo.

Se abbiamo una norma di legge, vale la regola “iura novit curia: il Giudice deve conoscere le leggi, quindi deve essere lui ad andarsi a trovare qual è la norma violata.

Invece se è violato un ordine di servizio non vale la regola “iura novit curia”, perché sì, i regolamenti amministrativi sono norme giuridiche, ma non sono norme di legge.
Quindi il Giudice non è tenuto a conoscerli: la regola violata bisogna che chi invoca la colpa la porti sul banco del Giudice, gliela faccia conoscere, la produca, depositando il piano dei turni, l’organigramma, o l’ordine di servizio che imponeva la regola violata.

Colpa medica e regole di comune prudenza

Ora però dobbiamo sinceramente aggiungere che, in materia di responsabilità sanitaria, la stragrande maggioranza delle controversie che occupano i nostri Tribunali hanno ad oggetto fatti illeciti in cui la colpa medica non è consistita nella violazione di una norma di legge, e neppure di una norma amministrativa.

Nella maggior parte dei casi, la colpa medica di cui si finisce per discutere in giudizio consiste nella violazione di una regola di comune prudenza.

Potevi stare attento nell’esecuzione di quell’intervento, potevi accertare meglio le condizioni del paziente, potevi lavarti le mani prima di visitarlo, potevi chiedere una consulenza specialistica…

Qualche esempio concreto.

Qualche esempio di colpa medica

Il paziente aveva manifestato dolore toracico e aveva una storia nota di aneurisma e tu, medico, non hai sospettato la dissezione aortica, e così il paziente è morto per shock ipovolemico.

Dovevi somministrare una dose specifica di un farmaco in base alla prescrizione e tu, infermiere, hai dato una dose dieci volte superiore, così il paziente ha avuto, nella migliore delle ipotesi, gravi effetti collaterali.

Dovevi sterilizzare gli strumenti chirurgici e invece hai usato un bisturi contaminato, e c’è stata una infezione della ferita.

Dovevi comunicare i risultati critici di un esame, invece non hai detto niente al paziente e neppure al suo medico curante, così hai ritardato la diagnosi e il trattamento della sua malattia.

Queste sono tutte, sicuramente, condotte colpose, ma in cui ad essere violata non è una norma di legge, e neppure una norma amministrativa.

Quella che viene violata è una norma di comune prudenza.

Eccoci dunque arrivati al nucleo pulsante della nozione di colpa medica!

La colpa, questa sconosciuta! | Episodio 3 – Guarda il video!

L’umile, sente che sbaglia e lo ammette,
l’ipocrita, sente che sbaglia e lo nasconde,
l’arrogante è immune all’errore
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Youness Khalki