Infezioni in Cardiochirurgia: un fenomeno in aumento

Perché i progressi in Cardiochirurgia sono frustrati dall’incremento delle Infezioni?

Le infezioni in cardiochirurgia sono una delle “complicanze” più insidiose degli interventi al cuore. Può trattarsi di infezioni superficiali, non particolarmente preoccupanti, che il più delle volte vengono agevolmente risolte con la riapertura della ferita chirurgica, la pulizia della stessa e l’eventuale collocazione di un piccolo drenaggio. Talvolta, però, le infezioni arrivano a coinvolgere i tessuti più profondi, e allora diventano assai pericolose, specie in caso di ritardo nella diagnosi e/o nel relativo trattamento, portando con sé un concreto richio per la stessa sopravvivenza del paziente, che è già debilitato dagli esiti dell’intervento cardiochirurgico.

Un recente studio, pubblicato il 03/09/2019 sull’autorevole “Journal of American Medical Association” (JAMA Cardiology), sembrerebbe documentare un preoccupante aumento dei decessi per infezioni conseguenti ad interventi cardiochirurgici, e – più in generale – per cause non cardiovascolari nel trattamento degli scompensi cardiaci. Approfondiamo in questo articolo i dettagli della ricerca e cogliamo l’occasione per delineare le regole giuridiche da applicare in ipotesi di responsabilità sanitaria da infezione ospedaliera in cardiochirugia.

 

INDICE SOMMARIO

 

§ 1. Lo studio: evoluzione della mortalità dopo il trattamento delle insufficienze cardiache

I ricercatori dell’Università di Oxford, guidati da K. Rahimi, hanno preso in considerazione le risultanze del “Clinical Practice Research Datalink” (C.P.R.D.), che contiene dati sanitari anonimizzati di un campione adeguatamente rappresentativo – in termini di età, sesso ed etnia – dell’attuale popolazione britannica. E’ stata, dunque, esaminata la vicenda clinica di oltre 86 mila pazienti che – tra il 2002 e il 2013, con follow up sino alla fine del 2014 – avevano avuto un ricovero con diagnosi di scompenso cardiaco.

In particolare, l’indagine era finalizzata a rispondere a queste domande:

Perché non c’è stato alcun miglioramento nella prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco negli ultimi 15 anni, nonostante i rilevanti progressi che la scienza medica ha fatto nel relativo trattamento?
Quali sono le ragioni del sostanziale stallo del tasso di mortalità in questo settore dall’inizio del nuovo millennio?

La risposta che il gruppo di ricerca ha dato a questi interrogativi, oltre a fornire validi suggerimenti per lo sviluppo di efficaci strategie di salute pubblica, ci offre lo spunto per una serie di riflessioni correlate ai temi – a noi più cari – della responsabilità medica e del risarcimento del danno alla persona.

 

§ 2. Le conclusioni della ricerca: l’aumento delle infezioni in cardiochirurgia neutralizza la diminuzione della mortalità cardiovascolare

La ricerca scontava, chiaramente, alcuni limiti, primo fra tutti il fatto che si trattasse di una analisi basata su dati elettronici, quindi giocoforza parziali e non esplicativi della situazione globale dei pazienti coinvolti. Inoltre, non è stato possibile effettuare alcuna valutazione circa il rispetto, nei casi specifici, delle linee guida e/o delle buone pratiche di comportamento (che rappresentano – come sappiamo – un importante parametro di valutazione della condotta medica rispetto alla verificazione di possibili errori sanitari).

Nondimeno, i risultati cui lo studio è pervenuto sono interessanti, perché rivelano che i pur significativi progressi (nel senso di una diminuzione) nella mortalità cardiovascolare sono stati sostanzialmente compensati da un aumento dei decessi dovuti a problematiche non cardiovascolari (come le infezioni nosocomiali e i disturbi respiratori).

In particolare, negli ultimi 12 anni:

  • la mortalità ad un anno dal ricovero per scompenso cardiaco si è mantenuta praticamente stabile al 32%;
  • il rischio di morte per cause cardiovascolari è sceso del 27%;
  • il rischio di morte per cause non cardiovascolari è aumentato del 22%;
  • la mortalità dovuta ad infezione ha subito il maggior incremento, in termini assoluti, essendo aumentata di oltre il 60%;
  • le infezioni sono divenute complessivamente responsabili del 13% dei decessi.

 

In buona sostanza, le infezioni sembrano costituire il principale fattore alla base del progressivo aumento della mortalità riconducibile ai servizi sanitari per cause extra-cardiovascolari, in ambito di trattamento dei disturbi cardiaci. Molti di questi decessi, dovuti ad influenza e polmonite, devono essere considerati “evitabili“, poiché sarebbero prevenibili attraverso l’erogazione di cure migliori ed il rispetto di adeguate misure in tema di gestione del rischio infettivo.

 

§ 3. La responsabilità sanitaria in ambito di infezioni nosocomiali

Com’è noto, si considera di origine nosocomiale una infezione che manifesta i propri sintomi a partire dal terzo giorno di ricovero del paziente. Si tratta di un fenomeno che è (o dovrebbe essere) ben noto a qualunque Struttura Sanitaria, tanto pubblica quanto privata, e rappresenta una importante sfida per tutti i sistemi di risk management in ambito sanitario.

Traendo origine dalla presenza di microrganismi patogeni opportunisti in ambiente nosocomiale, le infezioni ospedaliere (o, correttamente, “Infezioni Correlate all’Assistenza” sanitaria; “Health Care Acquired Infections”, per gli angolofoni) possono attingere qualsiasi paziente, praticamente in ogni condizione di ricovero. La statistica ci dice che – in Italia – ogni anno circa 6/700 mila pazienti sono destinati a contrarre una infezione durante la degenza e che, di questi, 6 o 7 mila perderanno la vita quale diretta conseguenza del contagio.

In tema di responsabilità (civile) della Struttura Sanitaria, poiché la disciplina applicabile è quella della responsabilità contrattuale (lo ha ribadito, da ultimo, anche la legge Gelli), le regole di giudizio da applicare stabiliscono che il paziente danneggiato da una infezione correlata all’assistenza possa limitarsi ad allegare (cioè: affermare) che il contagio infettivo sia dovuto ad un profilo di colpa della Struttura, mentre sarà quest’ultima a dover provare – e, specificamente, documentare – di avere rispettato ogni e qualsivoglia norma e prassi di prevenzione. Una probatio diabolica, a dire il vero, che – non a caso – il più delle volte la Struttura non riesce a dare (come, ad esempio, in questo caso mortale trattato dal nostro Studio).

 

Malasanità per Infezione in Cardiochirurgia?

 

§ 4. Evitabilità delle infezioni e “rischio zero”

Qualcuno sottolinea, condivisibilmente, che il “rischio zero” non esiste in materia di infezioni ospedaliere. Infatti, è vero che ci sono pazienti particolarmente fragili (ad es. i neonati, o coloro che si trovano in stato di grave immunocompromissione a causa delle terapie affrontate e/o delle comorbilità che li affliggono), i quali sono più vulnerabili alla possibilità di contrarre un’infezione.

A ben vedere, questi casi meritano sempre una attenzione privilegiata e ad essi debbono essere riservate le massime precauzioni in termini di prevenzione del rischio infettivo. Ad ogni modo, in talune ipotesi, quando il contagio si realizza nonostante l’attuazione di ogni misura preventiva disponibile e/o ipotizzabile, esso potrebbe non dipendere da colpa dei medici o della Struttura (ferma restando la distribuzione dell’onere della prova di cui sopra), e sarebbe forse più appropriato discutere in termini di indennizzo (che -come noto- trae origine da un atto lecito) piuttosto che di risarcimento (che deriva, invece, da una attività illecità).

Sennonché, si rende opportuno -in proposito- un duplice ordine di riflessioni:

  1. in primo luogo, la constatazione per cui le infezioni ospedaliere non saranno mai completamente eradicabili non può esimere gli Operatori Sanitari, ed in particolare i responsabili dell’organizzazione e della formazione del personale, dall’obbligo di profondere ogni ragionevole sforzo utile ad affrontare e circoscrivere il problema infettivo;
  2. in secondo luogo, l’accettazione statistica di un tasso infettivo sufficientemente basso non comporta la necessità di lasciare i pazienti che riportino un danno in conseguenza di I.C.A. privi di tutela risarcitoria (o indennitaria, se e quando il legislatore si degnerà di affrontare l’argomento).

 

Del resto, chiunque sa che anche la circolazione stradale comporta inevitabili rischi, e che non sarà mai possibile debellare –in toto– la sinistrosità fonte di R.C.A.
E tuttavia, non smettiamo per questo di promuovere comportamenti sicuri alla guida, né tampoco alcuno ha mai proposto di negare il risarcimento del danno a chi rimanga vittima di un incidente stradale.

Rammentiamo, per inciso, che quello di prevenibilità è un concetto piuttosto fluido.
Infatti, come ricorda il recente Rapporto O.C.S.E.The Economics of Patient Safety in Primary and Ambulatory Care” (pag. 10):

[…] l’incidenza di alcuni tipi di infezioni associate all’assistenza sanitaria, precedentemente considerate non prevenibili, è stata ridotta e persino sradicata“.

cfr. Berenholtz SM et alii (2011) Collaborative cohort study of an intervention to reduce ventilator associated pneumonia in the intensive care unit. Infection Control and Hospital Epidemiology;32:305–314;
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et alii (2006). An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. New England Journal of Medicine;355:2725–2732.

 

§ 5. La spesa sanitaria in Italia e le risorse destinate alla prevenzione

Certo è che, se guardiamo il trend -piuttosto stabile- di definanziamento della spesa sanitaria pubblica nell’ultimo decennio, non possiamo dire che si stia andando nella giusta direzione in termini di rafforzamento delle politiche di prevenzione delle I.C.A.
Come ha messo in luce il Report dell’Osservatorio G.I.M.B.E. n. 7/2019 (intitolato, per l’appunto, “Il definanziamento 2010-2019 del Servizio Sanitario Nazionale“):

  • nel periodo 2010-2019, tra tagli e definanziamenti al S.S.N., sono stati sottratti circa 37 miliardi di euro e il fabbisogno sanitario nazionale (FSN) èaumentato di soli 8,8 miliardi di euro;
  • i nuovi L.E.A. (Livelli Essenziali di Assistenza), introdotti dal D.P.C.M. 12/01/2017, sono ben lungi dall’essere assicurati omogeneamente su tutto il territorio nazionale;
  • sprechi ed inefficienze continuano ad annidarsi a tutti i livelli del S.S.N., erodendo preziose risorse che potrebbero essere destinate -anche- alla prevenzione delle infezioni.

 

D’altronde, è stato divulgato proprio in questi giorni un rapporto della Ragioneria di Stato, che ha fotografato l’andamento della spesa pubblica per la sanità in Italia, ponendolo a confronto con l’andamento della spesa pubblica europea.
Naturalmente, la spesa in Italia è scesa, mentre in Europa è salita.

In particolare, tra il 2008 e il 2017:

  • in Italia, la spesa sanitaria è diminuita da un rapporto del 7% al 6,8% sul P.I.L.;
  • la media europea, invece, è salita dal 6,7% al 7% sul P.I.L.;
  • i Paesi che, nel 2017, hanno destinato più risorse alla spesa sanitaria sono la Danimarca (8,4%), la Francia (8%), il Belgio (7,7%) e finanche la Repubblica Ceca (7,5%).

 

§ 6. Fonti & Approfondimenti