Un po’ di chiarezza sulla cd. Medicina Basata sulle Evidenze
In scienza e coscienza.
Con queste due parole si potrebbero riassumere gli elementi fondanti della medicina basata sulle evidenze, in inglese “Evidence Based Medicine” (EBM), che nel 2022 ha compiuto trent’anni.
L’EBM è anche alla base delle linee guida che medici e operatori sanitari devono seguire nella loro pratica clinica quotidiana: ma le evidenze non sono tutte uguali, non hanno tutte lo stesso peso e possono esserci momenti, come ad esempio il primo anno di Sars-Cov-2, in cui praticamente non ce ne sono.
Come può agire il medico in queste situazioni?
Parliamone con il nostro Avv. Gabriele Chiarini.
“MedMal WORDS | Le parole della responsabilità sanitaria” è un progetto divulgativo a cura di CHIARINI Studio Legale.
INDICE SOMMARIO
- § 1. Storia e metodo dell’EBM
- § 2. La piramide delle evidenze
- § 3. I limiti dell’EBM
- § 4. EBM, linee guida, buone pratiche e responsabilità
§ 1. Storia e metodo dell’EBM
Partiamo dal metodo.
L’EBM è una metodologia che basa la pratica clinica sulle migliori prove scientifiche disponibili, tenendo in considerazione sia la valutazione del medico, sia le esigenze del paziente.
David Sackett, medico canadese considerato il padre dell’EBM, l’ha definita
“l’uso esplicito e coscienzioso delle migliori prove scientifiche per prendere decisioni nella pratica medica“.
Nel 1972, Archibald Cochrane, epidemiologo scozzese, nel suo libro Effectiveness and efficiency nota come, nell’esercizio della professione medica, sia molto complicato avere accesso a revisioni critiche affidabili ed aggiornate sugli effetti dell’assistenza sanitaria.
Nel 1992 il movimento della Evidence-Based Medicine viene presentato sulla rivista dell’American Medical Association. Un anno dopo nasce la Cochrane Collaboration, gruppo di lavoro indipendente e no-profit, che aggiorna e divulga revisioni sistematiche degli studi clinici, così da fornire le basi per la pratica clinica fondata su prove scientifiche.
L’EBM, in poche parole, cambia i criteri per la valutazione critica delle ricerche: le osservazioni individuali perdono importanza, le relazioni di causa-effetto vengono valutate sulle popolazioni oggetto di ricerche con apposite analisi e strumenti statistici, si iniziano a misurare parametri come la significatività e gli intervalli di confidenza.
L’osservazione sul singolo paziente è pura aneddotica, e gli aneddoti non possono essere linee guida, al massimo possono fungere da punto di partenza per svolgere ulteriori ricerche.
«As pervasive as medicine has become in modern life, it remains mostly hidden and often misunderstood. […] For what seems most vital and interesting is not how much we in medicine know but how much we don’t – and how we might grapple with that ignorance more wisely.»
«Per quanto la medicina sia diventata diffusa nella vita moderna, rimane per lo più nascosta e spesso incompresa. […] Ciò che sembra più vitale e interessante non è quanto sappiamo nella medicina, ma quanto non sappiamo – e come potremmo affrontare questa ignoranza in modo più saggio.»
(Atul Gawande)
§ 2. La piramide delle evidenze
Ma le prove raccolte con l’EBM sono tutte uguali?
Naturalmente, no.
Secondo la piramide delle evidenze, su cui si fonda la EBM, il gold standard è rappresentato dalle revisioni sistematiche, insieme agli studi clinici randomizzati; alla base invece ci sono le opinioni degli esperti.
Sono tutte fonti valide, da usare nell’ordine indicato dalla piramide.
E quando non ci sono evidenze disponibili (ad esempio, come dicevamo, durante le prime fasi della pandemia), le opinioni degli esperti sono le uniche cose di cui disponiamo. Ma vanno usate con criterio.
Il punto è che l’EBM non è qualcosa di scolpito nella pietra in modo definitivo, ma un metodo che può aiutare a muoversi tra le migliaia di pubblicazioni scientifiche, per rispondere a specifici quesiti clinici.
Cerchi un parere legale in tema di medicina basata sull’evidenza?
§ 3. I limiti dell’EBM
Tuttavia, nonostante questo grande potenziale, l’EBM non ha attecchito tra i medici come si sperava, per diverse ragioni.
Secondo la letteratura, infatti, solo una minoranza di professionisti della salute, compresi medici, infermieri e farmacisti, dichiarano di utilizzare regolarmente l’EBM (Evidence-Based Medicine, ovvero la medicina basata sull’evidenza) nella loro pratica professionale. Una percentuale maggiore sembra essere interessata all’EBM, ma sembra essere scoraggiata dalla mancanza di conoscenze, abilità e tempo personale.
Una ragione su tutte è la difficoltà di traslare le informazioni utili delle pubblicazioni scientifiche nella pratica clinica, vale a dire rendere al medico facile consultare le migliori evidenze disponibili, per fare scelte consapevoli nel trattamento del suo paziente.
§ 4. EBM, linee guida, buone pratiche e responsabilità
In questo senso sono fondamentali le linee guida e le buone pratiche, che possono aiutare gli operatori sanitari ad agire nel modo più corretto possibile, secondo le circostanze e le conoscenze disponibili.
In ambito di responsabilità professionale medica, la Legge Gelli-Bianco del 2017 ha stabilito che la condotta dei professionisti sanitari deve uniformarsi, quando disponibili e salvo casi particolari, alle raccomandazioni contenute nelle linee guida pubblicate sul Sistema Nazionale Linea Guida (SNLG); in mancanza di esse, il sanitario può rifarsi alle buone pratiche clinico-assistenziali, che a dire il vero non sono state meglio definite, ma che possiamo interpretare come una raccolta eterogenea di fonti di conoscenza prodotte con meccanismi diversi dalle linee-guida, perché basate prevalentemente sull’esperienza e non su studi clinici randomizzati e controllati.
Si tratta comunque di indicazioni ritenute sufficientemente fondate dalla comunità medica, che possono offrire un valido supporto scientifico ai professionisti sanitari su questioni o argomenti (ancora) non coperti dalle linee guida.
Ad ogni modo, le linee guida e le buone pratiche contengono regole di comportamento che tutti gli operatori sanitari devono rispettare nell’esecuzione delle prestazioni che formano oggetto della rispettiva professione.
Agire in modo difforme da queste raccomandazioni (a meno di ragionevoli giustificazioni dovute al caso specifico) può comportare un impegno di responsabilità; così come individuarle, interpretarle o applicarle nel modo sbagliato può essere il presupposto di un addebito di malpractice.
Una ragione in più per affidarsi, in scienza e coscienza, alle indicazioni della EBM: Evidence Based Medicine.
«La medicina basata sull’evidenza è l’arte di usare il meglio della letteratura scientifica corrente, insieme alle conoscenze e alle esperienze del paziente, allo scopo di fare le scelte più appropriate per quel paziente.»
(Gordan Guyatt)
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