L’indice di Apgar

Il punteggio per la valutazione delle condizioni cliniche del neonato che ha rivoluzionato la medicina neonatale

La nascita di ogni neonato in ambiente sanitario o con l’assistenza di personale sanitario è accompagnata, da ormai 70 anni, da una specifica valutazione delle sue condizioni nella delicata fase di passaggio e di adattamento alla vita extrauterina, sintetizzata dall’attribuzione di un punteggio numerico noto come indice di Apgar.

L’introduzione di una metodologia obiettiva e standardizzata di valutazione delle condizioni del neonato, qual è il cd. indice Apgar, ha rivoluzionato l’approccio medico-scientifico neonatale, promuovendo lo sviluppo di una maggiore attenzione alle problematiche perinatali ed un approccio assistenziale terapeutico mirato, risultando decisiva nel progressivo e significativo abbattimento della mortalità neonatale.

Scopriamo dunque com’è nato e a cosa serve l’indice Apgar.

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INDICE SOMMARIO

• § 1. Come nasce l’indice Apgar
• § 2. Cosa valuta e rileva l’indice di Apgar
  • § 2.1 Frequenza cardiaca (Pulse)
  • § 2.2 Attività respiratoria (Respiratory effort)
  • § 2.3 Tono muscolare (Activity)
  • § 2.4 Riflesso agli stimoli (Grimace)
  • § 2.5 Colorito (Appearance)
• § 3. Indice Apgar: come è strutturato
• § 4. Interpretazione dei risultati dell’indice di Apgar
• § 5. La “rivoluzione” determinata dall’indice Apgar

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§ 1. Come nasce l’indice Apgar

L’indice di Apgar, in origine denominato “Newborn Scoring System”, è stato ideato dalla dottoressa Virginia Apgar e presentato al congresso della International Anesthesia Research Society nel 1952, per poi essere oggetto di pubblicazione nel 1953.

La dott.ssa Apgar, nata nel 1909, fu una delle prime donne a laurearsi in medicina e ad essere ammessa al tirocinio chirurgico del Columbia University College of Physicians and Surgeons; fu tra i primi medici a specializzarsi in anestesiologia e la prima donna a ricoprire il ruolo di professore ordinario alla Columbia University.
La stessa viene ricordata, oltre che per l’indice che porta il suo nome, per il prezioso e fondamentale apporto alla scienza medica con gli importanti studi condotti nel corso della sua attività di medico anestesista, di ricercatrice e di docente universitaria.

Nel corso della sua esperienza di anestesista in ambito ostetrico, la dott.ssa Apgar ebbe modo di riscontrare frequentemente un approccio, da parte di ostetrici e medici, piuttosto approssimativo in ordine alla valutazione delle condizioni cliniche dei neonati nell’immediatezza del parto, con conseguenti importanti ripercussioni negative in termini di adeguatezza e tempestività dell’assistenza post-natale fornita.

Di di qui la fondamentale intuizione della dott.ssa Apgar: sviluppare ed imporre agli operatori della medicina perinatale l’utilizzo di un metodo di valutazione agevole, efficace e standardizzato, con parametri di valutazione condivisi, per determinare e documentare adeguatamente le condizioni generali del neonato alla nascita (un minuto dopo) e per verificare il suo adattamento alla vita extrauterina (cinque minuti dopo la nascita); ciò al fine di individuare ed affrontare correttamente e tempestivamente le eventuali specifiche esigenze di assistenza post-natale del neonato.

§ 2. Cosa valuta e rileva l’indice di Apgar

La dott.ssa Virginia Apgar individuò 5 parametri, sui quali indirizzare l’osservazione del personale ostetrico e neonatologico, da fare oggetto di valutazione per definire le condizioni di salute del neonato e per rilevare quindi la necessità di rianimazione o di cure specifiche immediate.

I parametri da prendere in considerazione sono (ancora oggi) i seguenti.

§ 2.1 Frequenza cardiaca (Pulse)

La frequenza cardiaca (FC) di un neonato è il parametro clinico più significativo per valutare la necessità e la risposta alla rianimazione neonatale.
Attualmente la frequenza cardiaca di un neonato è determinata dall’auscultazione o dalla palpazione del cordone ombelicale.

Nei casi di bradicardia alla nascita (cioè di frequenza cardiaca ridotta, inferiore ai 100 battiti al minuto) è necessario intervenire con manovre di supporto o rianimazione; in quest’ultima evenienza l’aumento della frequenza cardiaca indica la buona riuscita dei provvedimenti attuati e, in gran parte dei casi, viene seguita da un miglioramento degli altri segni clinici e delle condizioni generali del bambino.

Le attuali linee guida per la rianimazione raccomandano anche l’utilizzo dell’elettrocardiogramma (ECG) e della pulsossimetria, che consentono un monitoraggio continuo delle condizioni del neonato.

§ 2.2 Attività respiratoria (Respiratory effort)

Nel 1° minuto di vita il raggiungimento, da parte del neonato, di una valida respirazione spontanea è un aspetto di fondamentale importanza per l’ottimale passaggio dalla vita fetale a qualle neonatale.

La valutazione dell’attività respiratoria, basata sull’osservazione dei movimenti del torace del bambino e sull’auscultazione del torace, è pertanto di primaria importanza per comprendere le eventuali esigenze di rianimazione e/o di assistenza del neonato.

Con i primi atti respiratori del bimbo, al momento della nascita, si crea infatti nelle vie aeree una pressione negativa che favorisce l’ingresso dell’aria negli alveoli e che va a sostituire il liquido normalmente presente durante la vita intrauterina; è in particolare con il pianto che il neonato riesce ad espandere bene i polmoni facendo penetrare l’aria, favorendo il processo di transizione verso la piena autonomia respiratoria.

Alla nascita, però, la respirazione spontanea può essere inibita per diverse cause (grave prematutità, ipossia fetale, acidosi fetale, farmaci somministrati alla madre) ed in tal caso si rende necessario l’intervento rianimatorio.

§ 2.3 Tono muscolare (Activity)

Al momento della nascita si valuta il tono muscolare del neonato in base alla postura che assume ed ai movimenti che compie; la flessione delle gambe e delle braccia è indice di un buon tono muscolare, al contrario di un atteggiamento di rilasciamento della muscolatura.

Un muscolo sano ed in salute infatti non è mai completamente rilassato, mantiene costantemente (in modo involontario ed inconsapevole per il soggetto) un certo grado di tensione e rigidità minimi che nel complesso vengono definiti tono muscolare.

Una situazione di ipotonia nel neonato non deve necessariamente preoccupare: nei prematuri, ad esempio, tale condizione risulta spesso legata ad un sistema muscolo-scheletrico ancora immaturo ed è suscettibile di un completo recupero; presenta una prognosi ottimale anche la c.d. ipotonia benigna del lattante, non associata a cause organiche.

L’ipotonia comunque è una condizione clinica che impone attenzione ed approfondimenti diagnostici in quanto in alcuni casi potrebbe essere dovuta a patologie del sistema nervoso centratale (ad es. paralisi cerebrale, encefalopatia ipossico-ischemica del lattante, malformazioni) o patologie neuromuscolari, sindromi e anomalie congenite del bambino.

§ 2.4 Riflesso agli stimoli (Grimace)

Un altro parametro che consente di valutare la condizione neurologica del bambino alla nascita è l’osservazione delle reazioni del neonato a particolari stimolazioni esterne, finalizzate a testarne i riflessi (cd. riflessi primari arcaici).

Solitamente le stimolazioni cui viene sottoposto il neonato sono lo strofinamento del dorso (che in genere evoca pianto), la sollecitazione alle piante dei piedi (che oltre al pianto stimola la retrazione dei piedini), l’aspirazione dell’orofaringe o delle narici con un sondino soffice e flessibile (che evoca contrazione dei muscoli minici, starnuti e/o tosse).

§ 2.5 Colorito (Appearance)

Il colorito del neonato è indicativo dello stato circolatorio, dell’ossigenazione del sangue e della termoregolazione del bambino.

Al momento della nascita il neonato deve affrontare una notevole escursione termica: entra a contatto con la temperatura dell’ambiente circostante notevolmente più bassa di quella uterina e deve quindi abituarsi, attraverso i meccanismi fisiologici di termoregolazione, a produrre calore per opporsi al raffreddamento che la sua nuova condizione comporta.

In genere, il neonato fisiologico nato a termine è in grado di regolarizzare la sua temperatura corporea producendo una quantità di calore sufficiente a compensare il brusco calo termico e già al primo minuto di vita presenta un colorito uniforme e roseo.

Spesso il neonato può presentare una acrocianosi, ovvero una cianosi periferica (mani e piedi bluastri/violacei), dovuta alla vasocostrizione periferica nell’immediatezza del parto nel lasso temporale di adattamento alla temperatura extrauterina, che in genere si risolve rapidamente.

In tale caso, è importante aiutare il neonato a stabilire una corretta termoregolazione e monitorarne l’evoluzione, mentre la presenza di una cianosi non periferica deve imporre una tempestiva valutazione medica, in quanto la stessa può essere causata da una varietà di fattori che possono richiedere mirati interventi assistenziali.

§ 3. Indice Apgar: come è strutturato

Il merito della dott.ssa Apgar non è da circoscrivere alla sola idea di imporre una valutazione delle condizioni del neonato sulla base dei cinque parametri sopra indicati.
La dott.ssa Apgar infatti seppe cogliere l’importanza, pragmatica ed operativa, di declinare e tradurre la valutazione delle condizioni generali del neonato in un dato di sintesi, capace di fornirne una sorta di “istantanea” del quadro di salute e di vitalità e poi suscettibile di facile comparazione per comprendere l’evoluzione dell’adattamento alla vita extrauterina del piccolo.

Il Newborn Scoring System ideato dalla dott.ssa Apgar, infatti, proprio per concretizzare le ravvisate esigenze di rapidità e di sintesi della valutazione, prevede l’attribuzione di un punteggio da 0 a 2 a ciascuno dei parametri e la determinazione di un punteggio complessivo da 0 a 10 che ne costituisce la sommatoria.

L’attribuzione del punteggio 2 si riconosce a fronte di una situazione ottimale del parametro di riferimento: frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto, respirazione vigorosa con pianto, buon tono muscolare con movimenti attivi, riflessi vivaci con pronta reazione agli stimoli, colorito normale e uniforme; il punteggio 1 si attribuisce in una situazione sub-ottimale dei parametri di riferimento mentre il punteggio 0 indica una situazione di criticità in relazione al parametro di riferimento.

La seguente tabella offre una panoramica della valutazione delle condizioni cliniche del neonato secondo l’indice di Apgar.

INDICE APGAR: tabella per l’assegnazione del punteggio

PARAMETRO	0 PUNTI	1 PUNTO	2 PUNTI
Frequenza cardiaca	assente	< 100 bpm	> 100 bpm
Respirazione	assente	debole o irregolare	vigorosa con pianto
Tono muscolare	assente	flessione accennata	movimenti attivi
Riflessi	assenti	scarsi	starnuto, pianto vivace e tosse
Colorito	cianotico o pallido	estremità cianotiche	normale

La valutazione delle condizioni del neonato secondo questa medotologia viene eseguita al primo minuto di vita del bambino e ripetuta dopo cinque minuti dalla nascita.

Il punteggio assegnato al primo minuto dopo la nascita indica come il bambino ha tollerato il processo del parto, mentre quello assegnato a 5 minuti indica il suo adattamento al di fuori dell’utero materno.

In rari casi, se le condizioni del bambino non sono chiare, il punteggio può essere ripetuto anche a 10, 15 e 20 minuti e in generale fino alla stabilizzazione delle sue condizioni.

L’acronimo (inverso) A.P.G.A.R.

Nel 1962 il pediatra Joseph Butterfield utilizzò le lettere del cognome APGAR per creare un acronimo inverso (da cognome ad acronimo) che, oltre ad omaggiare la dott.ssa Apgar, consentisse di agevolare la memorizzazione, a studenti ed operatori, dei cinque parametri da analizzare secondo il Newborn Scoring System:

A → Appearence (colorito)
P → Pulse (frequenza cardiaca)
G → Grimace (riflessi)
A → Activity (tono muscolare)
R → Respiratory effort (attività respiratoria)

Tale acronimo venne pubblicato nel 1963 sul Journal of the American Medical Association (JAMA) e da allora comunemente di parla di indice o punteggio di Apgar.

§ 4. Interpretazione dei risultati dell’indice di Apgar

Una volta che a ciascun parametro è stato assegnato il punteggio compreso tra 0 e 2, si procede alla somma dei valori assegnati per poi interpretarne il risultato. Solitamente:

• un punteggio Apgar compreso tra 7 e 10 indica valori reputati nella norma, quindi il neonato è in buona salute;
• un punteggio Apgar compreso tra 4 e 6 denota una sofferenza del neonato di grado medio: in tal caso occorre vigilare con la massima attenzione per verificare la necessità di intervento a sostegno della funzione respiratoria e cardiaca;
• un punteggio Apgar compreso tra 0 e 4 è indicativo di condizioni critiche del neonato e della immediata necessità di manovre rianimatorie e/o di cure intensive.

I limiti del punteggio Apgar

Occorre ricordare tuttavia che l’indice di Apgar è la prima ed immediata modalità con cui valutare le condizioni generali di un neonato, ma certamente non la sola ed infallibile: spetterà poi sempre al medico indicare i controlli opportuni e necessari per stabilire in modo più preciso le condizioni di salute del bambino avuto riguardo all’evoluzione specifica del suo quadro clinico.

Il punteggio di Apgar inoltre può essere influenzato da numerosi fattori, sia soggettivi operatore-dipendente (pensiamo all’assegnazione del punteggio per il colorito cutaneo e/o il tono muscolare), sia oggettivi, legati ad esempio all’età gestazionale (che può condizionare parametri come il respiro o il tono muscolare, poiché nel prematuro la maturazione neurologica non è completa), a particolarità o complicanze del travaglio e del parto e/o alle condizioni di salute della madre.

La corretta interpretazione del punteggio di Apgar, pertanto, non può prescindere dalla valutazione del contesto complessivo in cui si verifica la nascita.

L’assegnazione di un indice di Apgar basso al primo minuto, pertanto, non necessariamente è correlata a problemi irreversibili ed alla presenza di patologie: accade sovente che neonati con punteggi bassi alla nascita abbiano semplicemente bisogno di qualche necessità assistenziale come l’aspirazione delle vie aeree o un piccolo supplemento di ossigeno; altri neonati invece possono semplicemente avere bisogno soltanto di un po’ più di tempo per adattarsi alla nuova condizione, fuori dall’utero materno.

In alcuni casi, di contro, un punteggio di Apgar elevato può decrescere al 5° minuto o successivamente, indicando una difficoltà di adattamento postnatale del bambino.
Ciò può verificarsi ad esempio in caso di nascita prematura, da gravidanze multiple, da parto cesareo in assenza di travaglio, in caso di peso elevato del neonato, in caso di diabete gestazionale della madre o di infezioni materne.
In tali situazioni il neonato dovrà essere adeguatamente assistito con sostegno alla funzione respiratoria e cardiocircolatoria.

Necessità di una corretta valutazione dell’indice

Ecco quindi il perché e l’importanza della doppia valutazione secondo l’indice di Apgar, al primo ed al quinto minuto di vita, e della comparazione dei dati raccolti nei due momenti di valutazione.

In caso di punteggio basso al 5° minuto in genere la valutazione viene ripetuta anche al 10° minuto.
L’Accademia Americana di Pediatria e numerosi studi internazionali hanno posto in evidenza un aumento del rischio di mortalità e di paralisi cerebrale infantile quando il punteggio di Apgar è inferiore a 5 al 5° e al 10° minuto di vita.

Nel caso di neonati con indice di Apgar basso (inferiore a 5 al 5° e al 10° minuto) e che necessitano di ventilazione con maschera o tramite tubo endotracheale, sono fondamentali gli esami di approfondimento (emogasanalisi ed esame obiettivo neurologico) per valutare la sussistenza di una condizione denominata encefalopatia ipossico-ischemica, per la quale si verifica un danno a livello cerebrale (e anche ad altri organi) in seguito a una grave carenza di ossigeno.

Dalla valutazione complessiva dell’indice di Apgar, dell’emogasanalisi e dell’esame obiettivo neurologico del neonato critico può emergere la necessità di trasferire senza indugi il neonato in un Centro di III livello, ovverosia dotato della Terapia Intensiva Neonatale, per i trattamenti più opportuni.
E’ chiaro che, ove gli operatori sanitari non tengano conto di queste raccomandazioni oppure si comportino diversamente dalle indicazioni che esse suggeriscono, si può configurare un profilo di responsabilità per danni da parto, con conseguenti implicazioni risarcitorie.

§ 5. La “rivoluzione” determinata dall’indice Apgar

L’indice di Apgar ha avuto il merito indiscusso di imporre una osservazione accurata delle condizioni del neonato e di tradurle in una espressione numerica da poter raccogliere e comparare.

La più accurata documentazione delle reali condizioni del bambino, a un minuto e a cinque minuti dopo la nascita, ha consentito ben presto di comprendere l’utilità e l’efficacia delle misure rianimatorie; ciò condusse ben presto alla creazione di unità di terapia intensiva neonatale all’interno delle principali strutture sanitarie per far fronte in modo adeguato alle necessità di immediato sostegno terapeutico anche dei neonati più critici.

La possibilità di confrontare su larga scala i dati sulle condizioni dei neonati ha poi offerto la possibilità di condurre studi statistici e scientifici mirati; ciò ha consentito di porre in evidenza e di indagare le molteplici correlazione esistenti tra alcune situazioni di criticità del neonato alla nascita con, ad esempio, le condizioni di salute della madre, la somministrazioni di farmaci alla stessa, le peculiarità del travaglio e del parto.

Tutto questo ha dato uno straordinario impulso al miglioramento dell’attività degli operatori sanitari perinatali ed al progresso della scienza medica perinatale e ostetrica, con ricadute estremamente importanti e positive sulla riduzione della mortalità materna e neonatale.

Atul Gawande sull’indice di Apgar

Il dott. Atul Gawande ben sintetizza l’effetto rivoluzionario dell’indice di Apgar nel passaggio di seguito riportato, tratto da “Con cura. Diario di un medico deciso a fare meglio” (Torino, 2007):

Pubblicato nel 1953 con effetti dirompenti, l’indice trasformò una valutazione clinica fino a quel momento indefinibile e impressionistica in cifre che gli operatori potevano raccogliere e comparare. Il fatto stesso di applicare l’indice imponeva un’osservazione ed una documentazione più accurata delle reali condizioni del bambino. Inoltre, essendo i medici competitivi per natura, furono sollecitati a ottenere migliori punteggi – e pertanto migliori risultati – per i bambini che facevano nascere. In tutto il mondo in pratica, ogni bambino nato in ospedale ebbe un punteggio di Apgar un minuto dopo la nascita, e un altro cinque minuti dopo; presto fu chiaro che un bambino con un indice di apgar disastroso al primo rilevamento spesso poteva essere rianimato, con misure quali il riscaldamento e ossigenazione, e ottenere un punteggio assai migliore a distanza di cinque minuti. Ciò spinse a creare le unità di terapia intensiva neonatale. il punteggio influì sulle procedure del parto. Ci si rese conto infatti che con l’anestesia spinale, e in seguito epidurale, i bambini nascevano con un punteggio migliore rispetto all’anestesia generale. La diagnostica a ultrasuoni migliorò ulteriormente la situazione consentendo di individuare in anticipo molti problemi. I monitor del battito fetale divennero strumentazione standard. Nel corso degli anni, gli aggiustamenti e le innovazioni, il cosiddetto “armamentario ostetrico”, si sono moltiplicati. Con risultati sbalorditivi. Oggi, negli Stati Uniti, muore un bambino nato a termine su cinquecento, mentre la mortalità materna è inferiore a una su ventimila. Se fossero perdurate le percentuali del 1930, nel 2006 sarebbero morte di parto ventisettemila donne (invece sono state poco più di cinquecento), e centosessantamila neonati (invece di ventimila).

Atul Gawande, “Con cura. Diario di un medico deciso a fare meglio”

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