Emorragia post partum: cause, conseguenze e possibili implicazioni legali

Ultimo Aggiornamento 13 Maggio 2025

L’emorragia post partum (EPP) è una perdita di sangue superiore a 500 ml dopo un travaglio naturale, o superiore a 1000 ml dopo il parto cesareo. Questa grave complicanza rappresenta la principale causa di mortalità materna in tutto il mondo, provocando circa 70.000 morti ogni anno.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel mondo una donna muore ogni due minuti per cause legate alla gravidanza o al parto. L’emorragia grave durante il parto è una delle cause più comuni di questi decessi, nonostante sia completamente prevenibile e curabile con un’assistenza adeguata.

Tutte le donne in gravidanza, superate le 20 settimane di gestazione, sono a rischio di emorragie e delle relative conseguenze. Oltre l’85% dei decessi per EPP si verifica nell’Africa sub-sahariana e nell’Asia meridionale, evidenziando le forti disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari essenziali.

In Italia, grazie al sistema sanitario nazionale, l’incidenza di mortalità materna è tra le più basse al mondo, ma l’emorragia ostetrica resta comunque la prima causa di decessi materni tra le complicazioni ostetriche. Per chi sopravvive, l’EPP può causare disabilità e traumi psicologici che durano per anni.

Quando l’emorragia post partum non viene adeguatamente prevenuta o trattata, nonostante esistano protocolli e linee guida ben definiti, può configurarsi un caso di malasanità con possibili conseguenze legali. In questi casi, la responsabilità professionale medica può essere chiamata in causa per valutare eventuali diritti al risarcimento.

§ 1. Cos’è l’emorragia post partum?

L’EPP consiste in un sanguinamento vaginale eccessivo e anomalo che può verificarsi durante il travaglio o dopo la nascita del bambino.

In particolare, parliamo di emorragia dopo parto quando si verifica:

• Una perdita di sangue uguale o superiore a 500 ml dopo un travaglio naturale
• Una perdita superiore a 1000 ml dopo il parto cesareo

L’emorragia può essere classificata come:

• EPP precoce o primaria: entro 24 ore dal parto
• EPP tardiva o secondaria: da 24 ore fino a 12 settimane dopo il parto

La diagnosi di emorragia post-partum è solitamente riservata alle gravidanze che sono progredite oltre le 20 settimane di gestazione. Prima di questa scadenza si tratta di aborti spontanei.

§ 1.1 Chi è a maggior rischio di emorragia post partum?

Le donne con problemi placentari come placenta accreta, placenta previa, distacco di placenta e placenta trattenuta sono a più alto rischio di EPP. Anche un utero sovradisteso aumenta il rischio.

Altre condizioni legate alla salute della donna possono aumentare il rischio di emorragia post partum, come:

• Ipertensione o preeclampsia;
• Infezioni uterine;
• Disturbi della coagulazione del sangue o altre condizioni legate al sangue;
• Colestasi intraepatica della gravidanza (ICP);
• Anemia;
• Obesità;
• Età materna avanzata;
• Numero elevato di gravidanze precedenti.

§ 1.2 Casi di mortalità materna per emorragia post parto

I casi di morte materna per EPP oggi interessano in gran parte i Paesi in via di sviluppo. 

Oltre l’85% dei decessi per EPP si verifica in Africa subsahariana e nel Sud Asia.

In Europa, la mortalità materna, ovvero decessi per ogni 100.000 parti, è molto bassa, con una media di circa 1-7 decessi per 100.000 parti. L’emorragia post-partum rimane comunque una delle principali cause di mortalità della madre. Di questi, almeno la metà è probabilmente prevenibile, in quanto conseguenza di errori sanitari.

§ 2. Le possibili cause delle emorragie post partum

Le condizioni che possono causare emorragia post-partum sono diverse, e spesso evitabili con un’adeguata assistenza medica. È per questo motivo che, se si assiste a un decesso per un’ingente perdita ematica successiva al parto, la causa potrebbe essere attribuita a un errore medico.

Per comprendere meglio le cause, gli esperti utilizzano la regola delle quattro “T”:

1. Tono (70-90% dei casi) – L’atonia uterina è la causa più frequente e si verifica quando:
   • Il travaglio è stato troppo prolungato (oltre le 12 ore)
   • Il parto è stato troppo rapido o indotto
   • È stato eseguito un cesareo d’urgenza
   • Vi è stata sovradistensione uterina (gravidanze multiple, feto macrosomico)
2. Trauma (fino al 20% dei casi):
   • Lacerazioni cervicali o perineo-vaginali
   • Estensione di lacerazioni durante il taglio cesareo
   • Rottura o inversione dell’utero
   • Ematomi del tratto genitale
3. Tessuto (10% dei casi):
   • Ritenzione di placenta (cotiledoni o lobi succenturiati)
   • Membrane o coaguli trattenuti
   • Anomalie della placentazione (placenta accreta, increta o percreta)
4. Trombina (<1% dei casi):
   • Anomalie della coagulazione congenite o acquisite
   • Disturbi come la coagulazione intravascolare disseminata (CID)

I fattori di rischio che aumentano la probabilità di EPP includono: obesità, età materna avanzata, anemia, precedente EPP, preeclampsia, multiparità, e alcune patologie croniche. L’identificazione precoce di questi fattori è fondamentale per predisporre un’assistenza adeguata e prevenire conseguenze potenzialmente fatali.

Una valutazione del tono uterino, dell’integrità del canale del parto e della completezza della placenta permettono di identificare quasi sempre l’origine dell’emorragia, consentendo un intervento tempestivo e appropriato.

§ 3. La diagnosi: quando le perdite dopo il parto sono pericolose

L’emorragia post parto può portare alla morte senza un trattamento tempestivo. Un’eccessiva perdita di sangue impedisce agli organi del corpo di ricevere sufficiente ossigeno. Questo può portare a shock e morte, anche nel giro di pochi minuti.

La diagnosi tempestiva dell’emorragia è fondamentale per prevenire complicazioni gravi o fatali. La definizione medica standard identifica come caso di EPP primaria quello in cui la gestante, entro le 24 ore dal parto, ha una perdita di sangue superiore ai 500 ml dopo parto naturale, o superiore a 1000 ml dopo cesareo.

Il problema principale nella diagnosi è la sottostima delle perdite ematiche, che viene considerata uno degli errori più frequenti nella gestione dell’EPP. Per migliorare l’accuratezza della valutazione, le strutture sanitarie più avanzate utilizzano:

• Sacche trasparenti graduate per la raccolta e misurazione del sangue
• Pesatura di garze e teli usati durante il parto
• Poster visuali di riferimento per stimare il volume delle perdite
• Indice di Shock Ostetrico (ISO), calcolato come rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica (un ISO > 1 indica instabilità emodinamica grave)
• Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS), un sistema a punteggio che monitora i parametri vitali e allerta precocemente il personale medico

Oltre alla quantità di sangue perso, le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità raccomandano di monitorare attentamente:

• Frequenza cardiaca (tachicardia è un segnale precoce)
• Frequenza respiratoria (tachipnea indica compromissione)
• Pressione arteriosa (l’ipotensione è un segnale tardivo)
• Saturazione dell’ossigeno (il calo indica grave compromissione)
• Diuresi (l’oliguria è segnale di ipoperfusione renale)
• Stato di coscienza (alterazioni indicano grave compromissione)

§ 3.1 Classificazione di un’emorragia post partum

Sempre secondo le disposizioni dell’ISS, in caso di emorragie post partum i medici possono trovarsi di fronte a tre tipi di classificazione di rischio, che vanno segnalati sulla cartella clinica della paziente:

• Codice verde: necessità di anticipare il parto, ma assenza di compromissione delle condizioni materne e/o fetali;
• Codice giallo: compromissione delle condizioni materne e/o fetali, senza immediato pericolo di vita;
• Codice rosso: pericolo di vita per la madre e/o il feto.

§ 4. Gestione delle emorragie post parto

È importante specificare che le perdite di sangue durante e dopo il parto sono assolutamente normali, entro certi limiti. Il fenomeno naturale di distacco ed espulsione della placenta e di tutti gli annessi fetali, detto secondamento, può causare perdite di sangue più o meno copiose che solitamente, se prolungate, vengono fermate con farmaci coagulanti.

Le patologie post partum sono invece quelle che portano a perdite di sangue causate da un’inadeguata attivazione dei meccanismi di emostasi fisiologica. Quando queste perdite post partum sono eccessive, si parla di emorragia.

La gestione dell’EPP, secondo quanto stabilito dalle linee guida dell’ISS richiede unapproccio multidisciplinare e una sinergia costante tra i professionisti che possono intervenire sul caso. È indispensabile il continuo monitoraggio e la pronta identificazione del quadro clinico anche in casi di perdite minori, di cui paziente e familiari devono essere al corrente.

Il trattamento dell’emorragia, una volta identificate le cause, può comprendere:

• Assunzione di farmaci per via endovenosa;
• Trasfusione sanguigna;
• Interventi chirurgici, in caso di lacerazioni interne;
• Compressione o massaggio manuale dell’utero per facilitare la contrazione dello stesso.

Ci sono casi, oggi molto rari, in cui l’emorragia è così grave da mettere in pericolo la vita della donna e richiedere l’asportazione dell’utero (isterectomia).

§ 5. Conseguenze cliniche dell’emorragia post-partum

La riduzione del volume del sangue nell’organismo, detta ipovolemia, si manifesta con affaticamento, crampi muscolari, capogiri e può aggravarsi fino a portare a shock ipovolemico.

In presenza di queste condizioni, la donna dovrebbe essere sottoposta a osservazione continua e, a seconda del caso, bisognerebbe valutare eventuali trasfusioni di sangue e integrazioni di ferro per via endovenosa.

Un’eccessiva perdita di sangue può causare diverse complicazioni, come aumento della frequenza cardiaca, affanno e diminuzione del flusso sanguigno.

Questi sintomi possono limitare il flusso sanguigno al fegato, al cervello, al cuore o ai reni e causare shock. In alcuni casi, si può riscontrare la sindrome di Sheehan, una condizione della ghiandola pituitaria secondaria a EPP.

§ 6. Come prevenire l’emorragia post partum

La prevenzione dell’emorragia post partum inizia con l’identificazione precoce delle donne a rischio attraverso un’accurata anamnesi e valutazione clinica. Le linee guida dell’OMS e dell’ISS raccomandano strategie preventive personalizzate basate sul profilo di rischio individuale.

Il modo più efficace per prevenire l’EPP è il management attivo del terzo stadio del travaglio, che include:

• Somministrazione profilattica di uterotonici (ossitocina 10 UI IM) dopo l’espulsione della spalla anteriore
• Clampaggio del cordone dopo 1-3 minuti (per consentire la trasfusione placentare al neonato)
• Trazione controllata del cordone per facilitare il distacco placentare
• Massaggio uterino dopo l’espulsione della placenta

Per le donne con fattori di rischio elevati, come placenta previa, precedente EPP o preeclampsia grave, sono raccomandati livelli di assistenza superiori e protocolli specifici che prevedono:

• Controlli più frequenti durante la gravidanza
• Correzione dell’anemia (emoglobina ideale >11 g/dl)
• Parto programmato in centri di II o III livello
• Profilassi farmacologica potenziata (ossitocina in infusione continua)
• Disponibilità immediata di sangue tipizzato

L’assunzione adeguata di ferro durante la gravidanza è fondamentale, poiché l’anemia riduce la capacità della donna di tollerare perdite ematiche anche modeste. Gli studi mostrano che l’integrazione di ferro riduce significativamente il rischio di trasfusioni durante l’EPP.

La formazione continua del personale sanitario sulle tecniche di prevenzione e riconoscimento precoce dell’EPP è un elemento chiave nelle strutture con bassi tassi di complicanze. L’Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) ha dimostrato che nelle regioni dove sono stati implementati programmi formativi specifici, i tassi di mortalità materna da emorragia si sono ridotti significativamente, passando da 2,45 a 0,77 morti materne per 100.000 nati vivi.

§ 7. Emorragia post partum: quali sono i possibili errori medici

L’emorragia post-partum è una complicanza rara, ma potenzialmente letale, che spesso viene diagnosticata solo quando le condizioni della donna sono già critiche.

Velocità, tempestività e intervento appropriato sono i requisiti minimi per ridurre al minimo il rischio di mortalità materna.

Sono diverse le situazioni in cui si può assistere a ripercussioni più o meno gravi per la donna e per il nascituro in seguito a emorragia post-partum. Ogni stadio del monitoraggio e della gestione del parto può essere suscettibile di errore medico.

La responsabilità per danni temporanei o permanenti successivi a un’emorragia post parto ricade sulla struttura sanitaria nel momento in cui si verifica: 

• Un mancato riconoscimento dei segni e dei sintomi;
• Scarso o non adeguato trattamento tempestivo;
• Mancata indagine preventiva della condizione clinica della gestante;
• Mancata o sbagliata somministrazione di farmaci.

§ 7.1 Risarcimento danno da parto in caso di EPP

La mera evenienza di una emorragia post partum non determina, chiaramente, di per sé, una ipotesi di danno risarcibile. Solo quando sia configurabile negligenza, perché ad esempio una grave perdita di sangue dopo il parto non è stata identificata e gestita in modo tempestivo e/o appropriato, si può parlare di responsabilità professionale medica.

Non tutte le situazioni di EPP, dunque, danno accesso al risarcimento. Molto dipende dalla causa della situazione, dal livello di cura fornito, dalla concreta evitabilità dell’evento, e anche dal fatto che vi sia stato un danno sufficientemente serio da giustificare una pretesa risarcitoria.

Nel caso in cui si abbia il sospetto che ci sia stato un errore medico, la paziente, o i suoi familiari in caso di decesso, possono verificare se la responsabilità dell’accaduto sia attribuibile alla struttura sanitaria coinvolta, che in caso di malpractice può essere tenuta al risarcimento danni. Per procedere in tal senso è opportuno rivolgersi ad uno studio legale specializzato in materia di malasanità che, con il supporto dello specialista in medicina legale e dello specialista in ginecologia-ostetricia di fiducia, verificherà se ci sono i presupposti per intraprendere una azione civile.

§ 8. Domande frequenti emorragia post partum