Cosa è una “cartella clinica” e perché è così importante
La cartella clinica è forse lo strumento relativo alla diagnosi, alla cura e all’assistenza più importante di tutto il nostro sistema sanitario: contiene informazioni preziose sul percorso clinico del paziente in una determinata struttura e va compilata in modo corretto, sia dai medici sia dagli infermieri.
Ma la cartella ricopre un ruolo fondamentale anche dal punto di vista del contenzioso medico legale e della responsabilità sanitaria.
E dire che un tempo era solo un diario tenuto dal medico curante, senza alcuna rilevanza giuridica!
Vediamo perché, invece, oggi è così importante. Ce ne parla il nostro Avv. Gabriele Chiarini.
“MedMal WORDS | Le parole della responsabilità sanitaria” è un progetto divulgativo a cura di STUDIO LEGALE CHIARINI – Associazione Professionale.
INDICE SOMMARIO
- § 1. Fascicolo Sanitario Elettronico vs Cartella clinica
- § 2. Cosa contiene la cartella clinica?
- § 3. Chi deve compilare la cartella e chi la deve conservare
- § 4. Cosa succede se la cartella è compilata in modo scorretto?
§ 1. Fascicolo Sanitario Elettronico vs Cartella clinica
Per usare i soliti termini ufficiali del settore legale (quelli che piacciono tanto a noi avvocati!), possiamo definire la cartella clinica come una verbalizzazione degli atti di cura eseguiti sul paziente nel corso del ricovero.
Che, in parole più semplici, significa: la raccolta di tutte le informazioni del paziente durante la sua degenza in una specifica struttura sanitaria.
Chiariamo: mentre il Fascicolo Sanitario Elettronico contiene tutte le informazioni e i documenti del paziente relativi ad eventi clinici e prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, in tutto il Paese, la cartella clinica afferisce alla singola struttura sanitaria e riguarda una specifica degenza ospedaliera.
Ma la sua compilazione corretta è fondamentale anche per far funzionare il fascicolo sanitario elettronico.
§ 2. Cosa contiene la cartella clinica?
Per capire cosa sontiene la cartella, dobbiamo tenere presente che vi devono essere annotate tutte le informazioni relative agli atti sanitari compiuti nel corso della degenza. Quindi:
- la diagnosi d’accesso
- l’anamnesi
- le analisi effettuate (e relativi risultati)
- gli esami strumentali eseguiti (e relativi referti)
- le consulenze specialistiche
- le terapie e gli eventuali interventi chirurgici praticati
- e, infine, la lettera di dimissione
Serve aiuto per valutare una “cartella clinica”?
§ 3. Chi deve compilare la cartella e chi la deve conservare
Viene compilata dal medico che ha in cura il paziente, e integrata dalla cartella infermieristica, compilata dall’infermiere.
Deve essere redatta in modo comprensibile, veritiero, aggiornato.
È un documento ufficiale con alto valore probatorio. È un atto pubblico a tutti gli effetti.
Ogni operatore sanitario ha il dovere di annotare in cartella le attività che ha compiuto o gli accertamenti che ha effettuato.
Al contrario, la responsabilità di vigilare sulla corretta compilazione e conservazione della cartella è in capo al direttore dell’unità operativa o del reparto.
Una volta che il paziente viene dimesso, la cartella viene archiviata e la sua preservazione diventa una responsabilità della direzione sanitaria della struttura.
Tra l’altro, la normativa prevede che le cartelle cliniche, insieme ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, cioè per sempre, perché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario.
La cartella clinica non è modificabile a posteriori e quello che è stato scritto non può essere cancellato.
Dal 2012, grazie al Decreto Semplificazioni (decreto legge 09/02/2012, n. 5), è stata introdotta la Cartella Clinica Digitale, ma ancora oggi è poco diffusa, purtroppo.
Con una cartella elettronica funzionante le informazioni potrebbero essere aggiornate in tempo reale e si potrebbe migliorare in modo significativo l’assistenza dei pazienti, la conoscibilità dei dati sanitari che li riguardano e la sicurezza dei percorsi di cure ospedaliere.
Oggi invece, in buona parte delle strutture, si viaggia ancora sulla carta…
«Se non è documentato, non è mai accaduto.»
(Milt Dentch)
§ 3.1 A cosa serve la cartella clinica?
Detto questo, in buona sostanza, questa cartella clinica a cosa serve?
A molte cose.
È fondamentale per capire l’andamento delle cure, ma non solo.
È anche un utile mezzo per:
- comunicare tra i sanitari circa lo stato di salute del paziente: deve infatti essere aggiornata in tempo reale;
- accertare profili di rilievo medico-legale, nel caso in cui un paziente subisca un danno;
- fornire i dettagli economico-amministrativi della degenza, utili per monitorare la spesa sanitaria.
Per approfondire a cosa serve le cartella clinica
§ 4. Cosa succede se la cartella è compilata in modo scorretto?
E cosa succede quando la cartella viene compilata in modo non corretto?
Succede che possono emergere profili di responsabilità civile per la struttura, ma anche per i medici!
La compilazione incompleta potrebbe comportare per il medico ospedaliero l’accusa di omissione d’atti d’ufficio.
Per dichiarazioni false, si rischia l’accusa di falso ideologico.
E per una correzione a posteriori, quella di falso materiale.
Ricordiamoci che la cartella clinica ha il valore di prova legale, quindi può essere confutata solo con uno speciale procedimento che si chiama “querela di falso” (ah, questo vale per la parte che riguarda i fatti e le attività dichiarate, non per le diagnosi o le valutazioni mediche, che sono, naturalmente, sempre opinabili).
Compilare male una cartella clinica è una violazione della diligenza professionale imposta dall’art. 1176, comma 2, c.c.
Ma, soprattutto, dati mancanti, informazioni lacunose o, peggio, cancellature e correzioni possono essere indizio di un errore sanitario.
Nella prassi giudiziale sono molti i casi in cui cartelle cliniche non compilate in modo corretto o non aggiornate in tempo reale, quando si verificano danni a carico del paziente ricoverato, vengono considerate figure sintomatiche suggestive di malpractice medica.
Per questo una cartella clinica scritta o tenuta male può dar luogo a molte preoccupazioni in caso di contenzioso medico-legale, ed è quindi un fattore di rischio clinico di cui le aziende dovrebbero tenere ben conto.
«L’assenza di prove non è prova dell’assenza.»
(Michael Crichton)
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