Responsabilità Medica - Ente Ospedaliero

Gli obblighi della Struttura Sanitaria nel rapporto contrattuale con il Paziente

Com’è noto, sino alla riforma sanitaria del 1978, gli orientamenti giurisprudenziali non erano univoci in ordine alla natura della responsabilità medica dell’ente ospedaliero.

Risultava, nondimeno, prevalente la tendenza a qualificarla come extracontrattuale, in considerazione dello scopo proprio dell’assistenza sanitaria. Essendo questa preordinata alla salvaguardia di un interesse collettivo, si escludeva la configurabilità di un rapporto contrattuale tra degente ed ente ospedaliero, il quale si sarebbe limitato ad adempiere obblighi imposti da norme imperative erogando il servizio sanitario. Si reputava, pertanto, che l’inadempimento di tali obblighi generasse soltanto una responsabilità aquiliana.

La successiva affermazione di una piú accorta lettura del dettato costituzionale, tuttavia, ha fatto sí che i diritti della personalità – e, dunque, anche il fondamentale diritto alla salute – venissero riconosciuti quali prerogative inalienabili dell’uomo che ne è esclusivo titolare. Di talché si è rilevato che il servizio sanitario deve soddisfare, prima ancóra che un interesse di natura pubblica, l’interesse alla salute del singolo individuo che viene a contatto con la struttura ospedaliera, con la quale egli stipula, pertanto, veri e propri accordi contrattuali.

La contrattualità del rapporto tra paziente ed ente ospedaliero

È stata cosí ammessa la piena contrattualità del rapporto tra paziente ed ente ospedaliero.

Questa nuova qualificazione ha súbito posto un problema di carattere sistematico, concernente l’individuazione della tipologia del contratto.

Assimilando l’attività dell’ente ospedaliero a quella di tipo professionale medico, si è talora qualificato il contratto tra degente e struttura come un contratto d’opera intellettuale. Conseguentemente si è ritenuto che il rapporto dovesse essere regolato dalle norme di cui agli artt. 2229 ss. c.c., cosí assimilando i presupposti della responsabilità dell’ente a quelli della responsabilità del singolo sanitario. In sostanza, l’illecito del dipendente doveva costituire l’imprescindibile antecedente logico e giuridico della obbligazione risarcitoria a carico della struttura.

Questa costruzione è stata sottoposta ad una condivisibile analisi critica.

Si è innanzi tutto osservato che la prestazione dell’ente è ben piú ampia e complessa rispetto a quella svolta dal professionista in esecuzione di un contratto d’opera. Oltre ad attività mediche in senso proprio (che pur risultano le piú significative), la struttura sanitaria deve assicurare prestazioni di vario genere (vitto, alloggio, riscaldamento) ed è tenuta all’espletamento di funzioni organizzative particolarmente complesse (orari e turni del personale, disponibilità e sicurezza delle attrezzature, vigilanza ed assistenza dei pazienti).

In secondo luogo, si è rilevato che l’assimilazione al contratto d’opera non è ammissibile, in quanto difetta l’elemento personale richiesto dall’art. 2232 c.c. La conclusione cui è pervenuta la prevalente dottrina e giurisprudenza è dunque nel senso che si tratti di un contratto atipico (cd. contratto di spedalità), che ha ad oggetto una prestazione complessa all’interno della quale rientra anche la prestazione sanitaria che l’ente assicura mediante l’attività dei medici dallo stesso dipendenti.

Disciplina applicabile alla responsabilità medica della struttura ospedaliera

Ciò ha comportato un inevitabile rinvio alla normativa generale del contratto per l’enucleazione della disciplina applicabile alla responsabilità della struttura ospedaliera.

In sostanza, il principio regolatore è stato ritenuto quello generale di cui all’art. 1218 c.c., secondo cui è cómpito del debitore, ai fini dell’esonero dalla responsabilità contrattuale, dimostrare l’impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile. E, in base all’art. 1228 c.c. (a mente del quale il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si vale dell’opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro), si è reputato che l’ente debba rispondere direttamente dei comportamenti posti in essere dai medici suoi dipendenti nell’espletamento del servizio sanitario.

Si deve, invero, sottolineare che non sono mancate pronunce della giurisprudenza che hanno fondato la responsabilità dell’ente richiamando l’art. 2049 c.c. Tale orientamento, probabilmente coerente con la ormai superata tesi della natura extracontrattuale della responsabilità della struttura ospedaliera, non sembra tuttavia armonizzarsi con l’interpretazione oggi assolutamente prevalente che la qualifica, invece, come contrattuale.

Il richiamo alla responsabilità dei padroni e committenti di cui all’art. 2049 c.c., poi, appare ancor piú fuori luogo se si considera la viepiú crescente affermazione della tesi secondo cui anche la responsabilità medica del sanitario riveste natura contrattuale, in forza del contatto sociale che si instaura con il paziente e che è fonte di obbligazioni (da ultimo, Cass., 19 aprile 2006, n. 9085, in Corr. giur., 2006, 7, 914).

Non può, dunque, revocarsi in dubbio che la responsabilità dell’ente per gli illeciti commessi dai propri dipendenti in danno dei pazienti debba essere qualificata come contrattuale.

Del resto, la responsabilità diretta e contrattuale della struttura sanitaria potrebbe, anche a prescindere dal richiamo all’art. 1228 c.c., essere affermata in forza del rapporto di immedesimazione organica esistente tra l’ente ed i suoi dipendenti. Questa conclusione risulterebbe, peraltro, coerente con le piú recenti esegesi dell’art. 28 cost., relativo alla responsabilità di funzionari e dipendenti degli enti pubblici, il quale si limiterebbe a regolare le sole ipotesi, residuali, di responsabilità diretta di tali soggetti dovuta all’intenzionalità della condotta illecita.

Il titolo contrattuale della responsabilità sanitaria, limitatamente alla posizione della Struttura, è oggi espressamente stabilito dall’art. 7 della legge 8 marzo 2017, n. 24 (disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie), cd. legge “Gelli”. Pertanto, i diritti concernenti il rapporto con la Casa di Cura – ivi incluso il diritto al risarcimento del danno – possono può essere esercitati nell’ordinario termine di prescrizione decennale.

Può trovare applicazione – alla responsabilità della struttura sanitaria – il disposto dell’art. 2236 c.c.?

Infine, vale la pena di sottolineare che, riconosciuta la non sussumibilità del contratto di spedalità nel genus della prestazione d’opera, data la sua atipicità, non può trovare applicazione il disposto dell’art. 2236 c.c., secondo cui la responsabilità del prestatore è limitata ai casi di dolo o colpa grave se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.

D’altronde, quand’anche si volesse reputare tale norma applicabile all’ente ospedaliero, non si potrebbe fare a meno di avanzare un duplice ordine di rilievi.

Secondo l’interpretazione ormai univocamente offerta dell’art. 2236 c.c. dalla giurisprudenza, infatti, tale norma concerne soltanto eventuali imperizie nell’esecuzione della prestazione medica, restando invece esclusa l’ipotesi di negligenza nella diagnosi.

Inoltre, in relazione ai trattamenti sanitari cd. di routine, il danneggiato non è tenuto a provare la colpa professionale per affermare la responsabilità medica del sanitario, in quanto essa viene presunta sol che si dimostri l’assenza di particolare complessità dell’intervento, il danno ed il nesso di causalità.

La tematica del nesso causale

A tale ultimo proposito, sia consentito di spendere qualche parola in merito al tema del collegamento eziologico che deve esistere tra l’evento ed il danno subíto ai fini della sussitenza di responsabilità della struttura ospedaliera.

Giova premettere che le difficoltà connesse alla prova del nesso di causalità sono state gradualmente attenuate dalla giurisprudenza, animata dall’intento di offrire una tutela effettiva e completa al paziente, in conformità a quel principio generale – presente sia nell’ordinamento interno (art. 3, comma 2, cost.), sia in quello comunitario – di tutela del contraente debole che, specie in considerazione del valore coinvolto (la salute), richiede una applicazione ancór piú rigorosa di quanto avvenga in altri settori.

Ebbene, in sede giurisprudenziale si è giunti anche a ritenere sufficiente la dimostrazione di una «incidenza causale minima».

Ciò significa che, nell’àmbito dei decorsi fattuali omissivi, basta provare non già che il danno non si sarebbe verificato se fosse stata posta in essere da parte del medico la condotta di cui si lamenta l’omissione, bensí che se fosse stata posta in essere quella condotta la sequenza causale dei fatti sarebbe stata diversa rispetto a quella storica.

La possibilità di ascrivere il danno alla condotta omissiva del medico (o della struttura), dunque, dipende dalla prova che la condotta omessa avrebbe determinato un decorso causale comunque diverso da quello che si è storicamente realizzato.

Il vantaggio probatorio è assicurato al paziente attraverso l’introduzione, in sede civile, di una vera e propria «presunzione giurisprudenziale» iuris tantum di responsabilità a carico dell’operatore sanitario, il quale, per liberarsene, deve riuscire a dimostrare di aver fatto tutto il possibile per evitare il danno, fornendo concretamente la prova della causa specifica, unica e determinante, ovviamente esterna all’azione omissiva.

È appena il caso di sottolineare che del tutto irrilevante, in sede civile, risulta essere il noto orientamento espresso – in tempi ormai soltanto relativamente recenti – dalla Cassazione penale in tema di accertamento del nesso eziologico tra condotta omissiva del medico ed evento dannoso al fine di pervenire alla sentenza di condanna, attesa la estrema diversità dei presupposti (oltre che delle rationes che stanno a fondamento della rispettiva disciplina) della responsabilità penale e di quella civile.