Il rifiuto delle cure in emergenza-urgenza

E’ necessaria la capacità del paziente

Caso tratto da Cass. pen. IV, 23 gennaio 2008, n. 16375

Un medico viene tratto a giudizio penale perché, a bordo dell’ambulanza chiamata con il servizio 118 a seguito della caduta per le scale di un bar di un avventore, che nell’occasione aveva riportato un trauma cranico contusivo fratturativo, dopo averlo visitato aveva omesso di disporne il ricovero in ospedale, al fine di una tempestiva e corretta diagnosi di quella emorragia epidurale, sottodurale e subaracnoidea che poi avrebbe causato la morte del paziente; morte che si era verificata alcune ore dopo, a casa propria, dove il paziente aveva voluto fare rientro da solo a piedi.

Secondo l’accusa:

1. il rifiuto di ricovero sottoscritto dal paziente non sarebbe stato valido, posto che egli, nelle circostanze del fatto, non poteva avere ben compreso la gravità delle proprie condizioni e i rischi cui si esponeva rifiutando il ricovero;
2. dalle dichiarazioni di alcuni testimoni era emerso che il paziente presentava una ferita alla testa, che egli aveva perduto molto sangue ed appariva intontito, in gran parte incosciente e rantolante;
3. pertanto il rifiuto espresso in quelle condizioni non poteva valere ad esprimere il diritto, costituzionalmente tutelato dall’art. 32 cost., a non subire alcun trattamento sanitario contro la propria volontà;
4. in particolare, un testimone aveva anche riferito che il paziente “frastagliava le parole”, vale a dire balbettava, e non era in grado di riconoscerlo, nonostante fossero amici da anni;
5. inoltre lo stesso testimone aveva precisato di aver sottoscritto, per conferma, la dichiarazione di rifiuto del ricovero firmata dall’amico solo perché intendeva testimoniare contro i sanitari che si erano a suo giudizio comportati scorrettamente e non già per avallare la sottoscrizione dell’infortunato;
6. i sanitari non avrebbero insistito in alcun modo per il ricovero, l’intervento sarebbe durato appena cinque minuti e non sarebbe stato controllato il battito cardiaco né misurata la pressione, nonostante dalla scheda di referto risultasse il contrario; – anche la circostanza che il paziente si fosse recato a casa da solo, a piedi, non avrebbe rappresentato un elemento tale da poter modificare la colposa superficialità dell’intervento dei medici, essendo un fatto ad esso successivo;
7. il fatto che il paziente, tornato presso la propria abitazione, non avesse riferito nulla alla moglie dell’incidente che gli era occorso sarebbe stato il frutto non già di una libera scelta ma delle lesioni conseguenti alla caduta;
8. a riprova della colpevolezza del medico, vi sarebbe il fatto che il medesimo, intervenuto successivamente per constatare il decesso del paziente, avrebbe negato di averlo riconosciuto ed indicato come causa della morte un collasso cardiocircolatorio, circostanze smentite dalla dichiarazione dell’autista dell’ambulanza che aveva invece dichiarato che tutti i componenti dell’equipaggio si erano subito accorti che la persona soccorsa in casa era la stessa che aveva rifiutato il ricovero per l’incidente del bar.

Ciò nondimeno, il medico è stato prosciolto dall’imputazione sulla scorta delle seguenti argomentazioni:

1. dalle testimonianze effettivamente assunte in udienza preliminare (quelle degli altri componenti l’equipe sanitaria dell’ambulanza e quella, certamente “terza”, della barista), era risultato che il paziente parlava “in modo abbastanza coerente”, presentava solo “perdita di sangue dal naso e non aveva lesioni apparenti”, circostanza confermata da tutti i testi – tranne l’amico del defunto, giudicato non attendibile – che avevano riferito soltanto la presenza di escoriazioni sulla fronte e sul viso (confermate poi dall’esame autoptico);
2. sempre secondo tali testimonianze, nonostante il medico avesse insistito per ottenere il consenso dell’infortunato ad essere trasportato in ospedale, dove sarebbe stato possibile procedere ad approfondimenti diagnostici sulle conseguenze della caduta, aveva da questi ricevuto un netto rifiuto, confermato con la sottoscrizione di apposito atto (controfirmato anche dall’amico), in cui risulta annotato altresì che il paziente aveva rifiutato anche e soltanto una visita più approfondita;
3. la pressione arteriosa era risultata normale ed il paziente era rientrato tranquillamente a casa a piedi, senza informare la moglie della caduta, della quale evidentemente anche a quel momento non vi erano segni visibili, affermando solo di avere desiderio di riposare e mettendosi sul letto dove si era addormentato fino a che la stessa moglie, sorpresa dal lungo sonno, aveva chiamato nuovamente il 118 e il medesimo medico aveva constatato il decesso;
4. andava pertanto escluso ogni profilo di colpa nella condotta professionale dell’imputato, poiché il paziente aveva rifiutato il ricovero avvalendosi del diritto costituzionalmente tutelato a non essere obbligato a un trattamento terapeutico;
5. non si verteva in alcuno dei casi in cui sono previsti trattamenti sanitari obbligatori, né era in alcun modo emerso che il paziente si presentasse all’equipaggio dell’ambulanza in condizioni gravissime e in immediato e concreto pericolo di vita, condizioni da consentire ai sanitari di dubitare che fosse in grado di esprimere validamente il proprio dissenso al ricovero.

Il proscioglimento del medico si fonda, dunque, sui princìpi posti dal nostro ordinamento, in primo luogo dall’art. 32, comma 2, cost., a mente del quale nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, che costituisce specificazione del più generale principio posto dall’art. 13 cost., che garantisce l’inviolabilità della libertà personale con riferimento anche alla libertà di salvaguardia della propria salute e della propria integrità fisica, e dalla l. 23 dicembre 1978, n. 833, art. 33, che esclude – salvo nei casi espressamente contemplati – la possibilità di accertamenti e di trattamenti sanitari contro la volontà del paziente, se questo è in grado di prestarlo e non ricorrono i presupposti dello stato di necessità ex art. 54 c.p.

Vale la pena, invero, di soffermare brevemente l’attenzione su questi due profili.

1. Il principio della necessaria condivisione, da parte del paziente, delle decisioni diagnostiche e curative del medico – su cui si fonda l’obbligo del consenso informato – è tanto importante che, in presenza di documentato ed esplicito rifiuto proveniente da persona capace, il medico non soltanto può, ma ha il dovere di astenersi dall’intervento.
2. Il vero nodo problematico è rappresentato, allora, dalla valutazione circa l’autenticità e la consapevolezza di una siffatta manifestazione di volontà, perché non può evidentemente rivestire alcun valore il rifiuto proveniente da soggetto che – per la stessa natura della patologia che lo affligge o per altre circostanze più o meno contingenti – non sia in condizione di comprendere l’effettiva portata del proprio dissenso e di valutarne appieno le conseguenze.

Non v’è dubbio, ad ogni modo, che il compito dell’operatore sanitario non possa essere riduttivamente confinato alla meccanica verifica del consenso o del dissenso e della rispettiva autenticità.

Com’è stato suggestivamente affermato in giurisprudenza, infatti, di fronte al rifiuto della cura da parte del diretto interessato, c’è spazio – nel quadro della “alleanza terapeutica” che tiene uniti il malato ed il medico nella ricerca, insieme, di ciò che è bene rispettando i percorsi culturali di ciascuno – per una strategia della persuasione, perché il compito dell’ordinamento è anche quello di offrire il supporto della massima solidarietà concreta nelle situazioni di debolezza e di sofferenza; e c’è, prima ancora, il dovere di verificare che quel rifiuto sia informato, autentico ed attuale.

Ma allorché il rifiuto abbia tali connotati non c’è possibilità di disattenderlo in nome di un asserito dovere di curarsi come principio di ordine pubblico (così, letteralmente, Cass. I, 16 ottobre 2007, n. 21748, nel pronunciarsi in merito alla nota vicenda di Eluana Englaro).

Vi invitiamo anche ad una più ampia riflessione leggendo l’articolo “Consenso informato in emergenza-urgenza“

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